Download utah aids drug assistance program eligibility/registration form

RYAN WHITE PART B PROGRAM APPLICATION FORM
Office Use Only:
DPI
MP
Employer
COBRA
Med D
ADAP-M
CM Only
(March 2016)
Supportive Service(s):
______
ITEMS THAT MUST BE RETURNED WITH THIS FORM - One document from each of the following categories
*If you are married you must return proof of income for your spouse also*
Proof of Income:
Proof of Residency:
Your most recent pay stub/earning statement or
Bill or
Social Security/Disability/Supplemental Security Income (SSI) Letter or
Rent/Mortgage Agreement or
Unemployment Statement or
Utah Driver License/Utah ID or
General Assistance/Pension Letter or
Homeless Shelter Voucher or
Affidavit of Zero/Informal Income (you can request this from your case manager) or
Bank statement or
Schedule C or E from most recent Income Tax Forms (if you are self-employed)
State/Federal issued document or
Proof of Insurance Denial (you must get this from your case manager)
Federal IRS Tax Transcript or
Medicaid Screening Form
Pay Stub / Earning Statement
Proof of Employer Insurance Denial (if applicable)
The Ryan White Part B Program will not accept incomplete applications.
-I Client Responsibilities (if applicable)
Name: (Last, First, Middle Initial)
Birth Date:
Address:
City:
State:
ZIP Code:
Home #:
Cell #:
Social Security #:____ - ___ - ______  NA  Refused
E-mail:
The Program has my permission to text and/or e-mail me  Yes  No  NA
Are you currently taking HIV medications?  Yes  No # vehicles you own
# homes you own
Whether you file taxes or not, how many dependents do you claim (including self)?
Married:  Yes  No
My spouse has:  Income  No Income  I am not married
Will you file taxes for 2015?  Yes  No
Health Insurance, check all that apply:  Private-Individual (Marketplace/DPI)  Private-Employer  COBRA  Medicare
 Medicaid, CHIP, Other Public (PCN)  Military Health Care, VA, Tricare  Indian Health Services (IHS)
 No health insurance (includes self-pay or Ryan White)  Other Plan:
Have you ever served in the U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?  Yes  No
Housing/Living Arrangements:  Stable/Permanent  Temporary  Unstable
Race (select one or more):
Ethnicity:
White
Black/African American
Asian
Native Hawaiian or other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native
Sex at Birth:
Hispanic/Latino(a)
Non-Hispanic
Male
Female
Current Gender: If Transgender, what is your
Male
Female
Transgender
transgender subgroup:
Male to Female
Female to Male
Language Spoken in Home: English
Spanish
Other:
Race & Ethnicity Subgroups (select one or more):
These race and
Hispanic
Asian
Native Hawaiian or other Pacific Islander
ethnicity subgroups
Mexican
Asian Indian
Korean
Native Hawaiian
do not apply to me.
Puerto Rican
Chinese
Vietnamese
Guamanian or Chamorro
Cuban
Other Hispanic
Filipino
Japanese
Other Asian
Samoan
Other Pacific Islander
INCOME AND ASSETS INFORMATION: Enter information below for all household members. If an asset is shared with someone not
living in your household, enter the amount that belongs to you. Attach another sheet if more space is needed.
Wages/Salary
Pension/Retirement
Income from Rental Property
MONTHLY INCOME AMOUNT (also include spouse’s income)
Commission/Tips
Unemployment
Social Security
Interest Dividends
Other Income
General Assistance
ASSETS AMOUNT (write value of all you and spouse own)
Checking AND Savings
Stocks/Bonds/CDs
Real Estate
Rental Property (that you rent to others)
Life Insurance/Annuities
Other Assets
I certify that the above information is true, correct, and complete to the best of my knowledge. I realize that providing false information may disqualify me
from Ryan White Part B Program services. The Ryan White Part B Program cannot pay for services that have been paid or can reasonably be paid by any State,
Federal or private entity that provides health benefits.
I understand that my records are protected under State and Federal regulations and cannot be disclosed without my written consent. I understand that
information can be released for billing, chart audits, program monitoring/quality management, data reporting, insurance enrollment, and needs assessment
purposes. This document serves as my consent for the release of information. I also understand that I may revoke this consent at any time, in writing, except to
the extent that action has been taken in reliance on it.
Applicant’s Signature:
Date:
PROVIDER INFORMATION Physician’s Name:
Physician Phone Number:
Patient’s Primary Diagnosis:
Case Manager’s Name:
CD4 Count Date: / /
CD4 Count Value:
Viral Load Date: / /
Viral Load Value:
HIV Status: HIV+, not AIDS HIV+, AIDS status unknown CDC-defined AIDS HIV Indeterminate (infants < 2 yrs)
Date of HIV+ diagnosis: / /
(MM/DD/YYYY) If CDC-defined AIDS, date of AIDS diagnosis:
/ /
(MM/DD/YYYY)
Patient’s Initial Risk Factor(s) for
 Male who has sex with male(s)  Injection drug use
HIV infection (select one or more):
 Hemophilia/coagulation disorder  Heterosexual contact
 Perinatal transmission
 Not reported or not identified
 Receipt of blood transfusion, blood components or tissue
Physician’s Signature:
Date:
Mail this form and all application documentation to: Box 142104, Salt Lake City, UT 84114-2104 or Fax to 801-536-0978.
PROGRAMA RYAN WHITE PARTE B FORMULARIO DE SOLICITUD
l
Uso solamente de oficina:
DPI
MP
Employer
COBRA
Med D
ADAP-M
CM Only
(Marzo 2016)
Supportive Service(s):
______
DOCUMENTOS QUE DEBEN SER ENTREGADOS CON ESTE FORMULARIO - Un documento de cada una de las siguientes categorías
* Si está casado debe incluir prueba de ingresos de su cónyuge también *
Comprobante de Ingresos:
Más recientes talones de pago/recibo de ingresos o
Prueba de Residencia:
Factura o
Carta del Seguro Social/Discapacidad Carta/Carta de Seguro Suplementario de Ingreso (SSI) o
Acuerdo de alquiler o
Declaración de desempleo o
Licencia de conducir de Utah/Utah ID o
Asistencia general carta/Pensiones o
Vale de refugio o
Declaración jurada de Cero/Ingreso Informal (obtener de administrador de casos) o
Estado de cuenta bancaria o
Anexo C o E del más reciente formulario de impuestos (si trabaja por cuenta propia)
Documento emitido Estatal / Federal o
Prueba de negación de Seguros (debe obtener esta del administrador de casos)
Transcripción del Impuesto Federal IRS o
Formulario de examen de salud de Medicaid
Talones de pago / recibo de ingresos
Prueba de negación de seguros del empleador (si aplica)
Derechos del cliente y el Acuerdo de Responsabilidades
El Programa Ryan White Parte B no aceptará solicitudes incompletas.
Nombre: (Apellidos, Nombres)
Dirección:
Casa #:
ADAP-I responsabilidades del cliente (si aplica)
Fecha de Nacimiento:
Estado:
Código Postal:
Ciudad:
Celular #:
Seguro Social #: ___
- ___
- ___
NA  Rechazado
¿Está actualmente tomando medicamentos para el VIH?  Sí  No
Email:
El Programa Ryan White Parte B tiene mi permiso para enviarme textos celulares y/o correos electrónicos:  Sí  No  No Aplica
Si usted presenta los impuestos o no, ¿cuántos dependientes usted reclama (incluyéndose usted)? ________
¿Casado?:  Sí  No Mi esposo tiene:  Ingresos  Sin Ingresos  No Casado
# Vehículos de su propiedad____
Casas # de su propiedad____ Va a presentar los impuestos para el 2015?  Sí  No
Seguro Médico, marque todo lo que sea aplicable:  Privado-Individuo (Mercado/DPI)  Privado-Empleador
 COBRA  Medicare  Medicaid, CHIP, Otro Seguro Público (PCN)  Cuidado Médico Militar, VA, Tricare
 Servicios Médicos para Indígenas (IHS)  Sin Seguro de Salud (incluye pago personal o Ryan White)  Otro Seguro:
¿Ha servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva o la Guardia Nacional?  Sí  No
Situación de Vivienda:  Estable/Permanente
 Temporal
 Inestable
Raza (seleccione uno o más): Etnicidad:
Sexo al Nacer:
Género Actual:
Si usted es transgénero, cuál es su
Blanco/a
Hispano/a, Latino
Hombre
Hombre
subgrupo transexual?
Negro/a Afro-Americano/a
No Hispano/a
Mujer
Mujer
Hombre a Mujer
Asiático/a
Transgénero
Mujer a Hombre
Nativo Hawaiano/a, Islas del Pacifico
Nativo Americano/a, Nativo de Alaska
Idioma hablado en casa: Español
Inglés Otro:
Raza y Etnicidad Subgrupos (seleccione uno o más):
Hispano/a, Latino
Asiático/a
Nativo Hawaiano/a, Islas del Pacifico
Estos subgrupos de raza y
Mexicano
India Asiático
Coreano
Nativo Hawaiano/a
etnicidad no se aplican a mí.
Puerto Rico
Cubano
Otro Hispano/a
Chino
Filipino
Japonés
Vietnamita
Otro Asiático
Guameño or Chamorro
Samoa
Otras Islas del Pacifico
Información de Ingresos y Bienes o Recursos: Incluya la siguiente información de todos los miembros de su hogar. Si un bien o
recurso es compartido con alguien que no vive en su casa, escriba la cantidad que le corresponde a usted. Añada otra página si
necesita más espacio.
* CANTIDADES DE INGRESO MENSUAL (también incluya el ingreso del cónyuge)
Ingreso/Salario
Comisión/Propinas
Desempleo
Pensión/Jubilación
Seguro Social
Interés de Dividendo
Ingreso de Renta
Otros Ingresos
Ayuda General
_____________
CANTIDADES DE BIENES Y RECURSOS (escriba el valor de toda su propiedad)
Cuenta Corriente Y Ahorros
Acciones/Fianzas/CDs
Propiedad
Alquiler de propiedad (que alquila a otros)
Seguros de vida/ Rentas
Otros recursos
Certifico que la información anterior es verdadera, correcta y completa a lo mejor de mi conocimiento. Yo entiendo que dar información falsa me puede
descalificar para los servicios del Programa Ryan White. El Programa Ryan White Parte B no puede pagar por los servicios que han sido pagados o que
razonablemente pueden ser pagados por cualquier entidad estatal, federal o privada que proporciona beneficios para la salud.
Yo entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones estatales y federales y no pueden ser revelados sin mi consentimiento por escrito. Yo
entiendo que información puede ser disponible para propósitos de facturación, auditoría de expedientes, de monitoreo del programa/ gestión de la calidad, de
informes de datos, inscripción en el seguro, y de evaluaciones de necesidades. Este documento sirve como mi autorización para proveer información. También
entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización, por escrito, excepto en cuanto a acciones ya tomadas bajo su confiabilidad.
Firma del solicitante:
Fecha:
PROVIDER INFORMATION / INFORMACION DEL PROVEEDOR Physician’s Name:
Physician Phone Number:
Patient’s Primary Diagnosis:
Case Manager’s Name:
CD4 Count Date:
/ /
CD4 Count Value:
Viral Load Date: / /
Viral Load Value:
HIV Status:  HIV+, not AIDS HIV+, AIDS status unknown  CDC-defined AIDS HIV Indeterminate (infants < 2 yrs)
Date of HIV+ diagnosis: / /
(MM/DD/YYYY) If CDC-defined AIDS, date of AIDS diagnosis: / /
(MM/DD/YYYY)
Patient’s Initial Risk Factor(s) for HIV infection (select one or more):  Male who has sex with male(s)
 Injection drug use
 Hemophilia/coagulation disorder
 Heterosexual contact
 Perinatal transmission
 Not reported or not identified
 Receipt of blood transfusion, blood components or tissue
Physician’s Signature:
Date:
Envíe este formulario y toda la documentación de la aplicación a: Box 142104, SLC, UT 84114-2104 o por Fax al 801-536-0978.