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 Tamponada cardiaca. Presentación de Caso Clínico
MV Christian David Méndez Suárez
MVZ Esp.V. Yukie Tachika Ohara
Resumen
La tamponada cardiaca es una alteración que debe ser diagnosticada de forma
rápida, siendo una urgencia médica. El clínico debe tener la habilidad suficiente
para poderla identificar, ya que en algunas ocasiones la realización de estudios
complementarios puede poner en alto riesgo de muerte al paciente. El pronóstico
depende de la etiología del derrame pericárdico.
Palabras clave
Tamponada cardiaca, Pericardio, Derrame pericárdico, Presión Venosa Central
(PVC), Presión Arterial Media (PAM), Pericardiocentesis.
Introducción
El pericardio es una estructura en forma de saco que envuelve el corazón, la raíz
de las arterias aorta y pulmonar, la terminación de la vena cava, venas
pulmonares y la vena ácigos. Es una capa delgada de tejido fibroso cubierta en su
exterior por la pleura mediastínica (1). La función del pericardio es algo debatida,
ya que la ausencia de este no provoca ninguna signología aparente. Sin embargo
se sabe que ayuda a mantener el corazón en su posición anatómica en la cavidad
torácica, ofrece barrera física frente a infecciones y previene la sobredistención del
corazón. (2)
Derrame pericárdico Figura No. 1. Esta figura explica el derrame pericárdico.
El volumen normal del líquido pericárdico es de 1 – 15 ml (1), aunque se debe
tener en cuenta el tamaño del perro. El derrame pericárdico es un incremento en
este volumen, el cual puede tener diferentes etiologías, tales como la insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC), hipoalbuminemia, aumento de permeabilidad vascular,
ruptura atrial, neoplasia (hemangiosarcoma, quimiodectoma, carcinoma tiroideo)
(6), coagulopatías, de origen infeccioso, como en el caso de peritonitis infecciosa
felina (PIF) o idiopático (2).
La tamponada cardiaca se define como la disminución en el llenado ventricular
debida al aumento de la presión intrapericárdica, secundaria al acumulo de liquido
en la cavidad pericárdica, con la disminución del gasto cardiaco de forma
consecuente. El derrame pericárdico se denomina tamponada cardiaca en el
momento en que se igualan la presión intrapericárdica y las presiones diastólicas
atrial y ventricular. Se altera la presión de distensión transmural y el volumen
diastólico final, disminuyendo el volumen de latido, el gasto cardiaco y la presión
1 arterial media, con el aumento de la precarga y la presión venosa central (Ver
figura No. 2).
La tamponada cardiaca tiene dos tipos de presentaciones: aguda, que se
caracteriza por una disminución del gasto cardiaco y choque; y crónica, la cual se
presenta generalmente con signos de insuficiencia cardiaca congestiva derecha.
Tamponada cardiaca (TC)
TC Æ Presión
intrapericárdica
Presiones diastólicas
= atrial y ventricular
Presión de
Dist. transmural
vol. diastólico
ventricular
vol. de latido
gasto cardiaco
presión art. sistémica
presión venosa sist.
y pulmonar
°
Figura No. 2 En esta figura se ilustra la fisiopatología de la tamponada cardiaca. TC: Tamponada cardiaca.
Caso clínico
Paciente
Nombre: Jack, sexo: Macho, Edad: 5 años, Raza: Boxer
Historia Clínica
Se reporta depresión, anorexia de 2 días, renuencia a levantarse, dificultad para
respirar, intolerancia al ejercicio, adenoma en tejido subcutáneo de cara externa
del muslo izquierdo, el cual fue diagnosticado por aspiración con aguja delgada 1
mes atrás y demodicosis.
Examen físico
Se observa un paciente deprimido con distrés respiratorio. A la auscultación
cardiaca se encuentran los sonidos cardiacos disminuidos. Las membranas
mucosas están ligeramente pálidas, el pulso débil, vacio y correspondiente, y
además hay distención yugular. A la palpación rectal se encuentra la próstata
aumentada de tamaño de forma bilateral. Por otro lado se reporta una masa
cutánea en cara lateral del muslo izquierdo, hipotriquia en la región de la nuca,
masa en piel del codo derecho y asimetría testicular.
Diagnóstico: Se realizaron pruebas rápidas, en donde no se observaron
alteraciones relevantes en el hematocrito, las proteínas totales, la densidad
urinaria y la tira reactiva de orina. En la gasometría se describe una acidosis
metabólica de tipo láctico, lo cual se asoció con hipoperfusión, con alcalosis
respiratoria compensatoria. Se realizó un electrocardiograma en donde se observó
alternancia eléctrica con complejos QRS disminuidos de tamaño. Además se
decide tomar un estudio radiográfico, en el cual se observa una imagen de
corazón globoide, tanto en la proyección lateral izquierda – lateral derecha, como
en la proyección dorso – ventral, sugiriendo la presencia de derrame pericárdico,
lo cual se corroboró posteriormente con el ultrasonido, en donde además se
reportó una masa a nivel de los grandes vasos en la base del corazón, derrame
peritoneal, y venas hepáticas dilatadas, con lo que se confirmó la signología de
2 insuficiencia cardiaca congestiva derecha. Al correlacionar los hallazgos en el
examen físico y los resultados de las pruebas diagnósticas realizadas se emite un
diagnóstico de tamponada cardiaca secundaria a derrame pericárdico de origen
neoplásico.
Tratamiento
Se les comenta a los propietarios acerca del diagnóstico, y se les plantea la opción
de realizar pericardiocentesis como opción de tratamiento paliativo, pero ellos
deciden realizar la eutanasia.
Resultado de la necropsia
Se reportó la presencia de ascitis y aproximadamente 500 ml de derrame
pericárdico, en donde se describió la presencia de moderada cantidad de
polimorfonucleares. Además se describió que la masa a nivel de la base del
corazón es compatible histológicamente con quimiodectoma. Se corroboró
histológicamente el diagnóstico de adenoma anteriormente realizado con la
aspiración con aguja delgada de la masa subcutánea de la cara externa del muslo
izquierdo. Además se reportó la presencia de un seminoma en el testículo
derecho, lo cual explica la asimetría testicular hallada en examen físico.
Discusión
El diagnóstico de tamponada cardiaca se debe basar principalmente en el examen
físico, en donde principalmente se encuentran sonidos cardiacos disminuidos,
distención de venas yugulares, pulso venoso yugular positivo, ascitis y pulso
paradójico (3). En estos casos está indicado realizar ultrasonido de corazón para
confirmar la tamponada y posteriormente guiar la pericardiocentesis, cuando esta
sea necesaria. Sin embargo en cuanto al diagnóstico etiológico del derrame
pericárdico se refiere, están indicadas las diferentes pruebas diagnósticas, tales
como hemograma, bioquímica sanguínea, uroanálisis, gasometría, rayos x,
electrocardiografía, ecocardiografía, citopatología del derrame e histopatología.
Los pacientes que presentan tamponada cardiaca idiopática exhiben cambios
inespecíficos en el hemograma, perfil bioquímico y uroanálisis. En la gasometría
se puede observar acidosis metabólica de tipo láctica sugerente de hipoperfusión
que generalmente está asociada con la marcada disminución de la PAM.
Radiográficamente uno de los cambios sugerentes de tamponada cardiaca es
corazón globoide (Ver figura No. 3) y ultrasonográficamente se observa presencia
de liquido en el espacio pericárdico, lo cual confirma el derrame. (Ver Figura No.
4).
Los cambios electrocardiográficos incluyen alternancia eléctrica, la cual se
caracteriza con la fluctuación en el tamaño de los complejos QRS en mV, que se
asocia con la presencia de líquido en el espacio pericárdico y la fluctuación en la
capacidad diastólica y sistólica que este provoca (3) (Ver figura No. 5).
3 Figura No. 3. Se observa una imagen de corazón globoide característico de derrame pericárdico.
CARDICO
Figura No. 4. Imagen de un ultrasonido de corazón en donde se observa el espacio pericárdico ocupado por liquido.
En cuanto manejo de la tamponada cardiaca es de vital importancia considerar
que estos pacientes se encuentran en un grado considerable de hipoperfusión,
secundario a un gasto cardiaco disminuido, en donde la PAM está marcadamente
disminuida y la presión venosa sistémica esta elevada de manera relevante, por lo
cual se debe ser muy cauteloso, ya que no se puede administrar terapia de
líquidos a dosis de choque, debido a que en vez de mejorar la perfusión, se va
aumentar la precarga, y así mismo se va a exacerbar el aumento de la presión
venosa sistémica, empeorando así el estado hemodinámico del paciente, ya que
el problema principal en la tamponada cardiaca es la disminución en la capacidad
de dilatación del corazón, secundario a un aumento de la presión intrapericárdica.
Figura No. 5 Electrocardiograma en donde se observan complejos QRS disminuidos en mV y alternancia eléctrica, la cual
se caracteriza por la fluctuación de tamaño de los complejos QRS.
La pericardiocentesis es parte fundamental del tratamiento inicial de los pacientes
con tamponada cardiaca, ya que el objetivo principal es liberar la presión
intrapericárdica que ejerce el derrame pericárdico. Se deben tener algunas
consideraciones al realizar este procedimiento, ya que el paciente se encuentra
hemodinámicamente inestable. Para la realización de este procedimiento está
indicada la neuroleptoanalgesia con bloqueos a nivel intercostal, con el objeto de
minimizar los riesgos anestésicos. Para la terapia de líquidos está indicada la
utilización de solución 1 x 1, la cual tiene menor contenido de Sodio, ya que es
altamente probable que la tamponada cardiaca sea de etiología cardiaca. Se
deben recolectar muestras del líquido pericárdico en tubo con anticoagulante y sin
anticoagulante para enviarlo a análisis citoquímico. De forma rápida está indicada
la medición inmediata de algunos parámetros a nivel del hospital para la
clasificación temprana del tipo de derrame, y de esta manera sugerir su etiología.
Algunos de estos parámetros son: pH, proteínas, gravedad específica y
hematocrito, este último se recomienda comparar con el hematocrito de sangre
4 periférica, ya que dicho parámetro ayuda a diferenciar si la punción fue realizada a
nivel del espacio pericárdico, o si erróneamente se puncionó el corazón. De
manera general el derrame pericárdico tiene un hematocrito menor que el
hematocrito de sangre periférica. El pH mayor a 7 sugiere una etiología
neoplásica, mientras que el pH menor a 7 se asocia más con tamponada cardiaca
de origen no neoplásico. (4) La pericardiocentesis se realiza en el hemitorax
derecho, con el objeto de evitar los vasos coronarios, entre el 4 – 6 espacio
intercostal, con catéter No. 18 G. Es recomendable utilizar llave de tres vías, con
extensión, ya que esto facilita el drenaje. Además es de gran ayuda monitorear
electrocardiográficamente al paciente, ya que si el catéter hace contacto con el
miocardio, se pueden presentar complejos ventriculares prematuros (CVP), por tal
motivo es importante tener preparada una infusión de lidocaína, en caso de
necesitar iniciar la terapia antiarrítmica.
La pericardiectomía está indicada en los casos de reincidencia tamponada
cardiaca idiopática y se puede sugerir como tratamiento paliativo en tamponada
cardiaca de origen neoplásico con el objeto de mejorar la calidad de vida del
paciente.
Conclusiones
La tamponada cardiaca es una urgencia médica, que debe ser reconocida por el
clínico por medio del examen físico, y confirmada por ultrasonido. En ocasiones el
estudio radiográfico y demás pruebas diagnósticas pueden poner en alto riesgo la
vida del paciente. Por otro lado, la terapia de líquidos se debe manejar con
cautela, ya que a pesar de que el paciente se encuentra en choque, este mantiene
una elevada presión venosa sistémica, lo cual restringe la administración venosa
de líquidos. La presión arterial media solo va a mejorar después de liberar la
presión intrapericárdica mediante el drenaje del derrame. El uso de los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina está contraindicado en esta condición,
ya que al ser vasodilatadores mixtos provocan hipotensión y empeoran el cuadro
(5). Los inodilatadores e inotrópicos positivos como el pimobendan y la digoxina
respectivamente tampoco están indicados, ya que esta alteración no afecta la
función miocárdica.
Referencias
1. Slatter Douglas. Textbook of Small Animal Surgery 3th edition. 2003; vol. 2: 987996.
2. Kittleson Mark. Medicina Cardiovascular de Pequeños Animales, 2ª edición,
2000: 413-432.
3. Bonagura, Kirk. Terapéutica Veterinaria de Pequeños Animales XIII, 2001; vol.
2: 825-830.
4. M Stafford Johnson, M. Martin, S. Binns and M. J. Day. A retrospective study of
clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion.
Journal of Small Animal Practice. 2004; 45: 546-552.
5. M. W. S. Martin. Treatment of congestive heart failure. Journal of Small Animal
Practice. 2003; 44(4):154-160.
6. Tilley Larry Patrick. Manual de Cardiología Canina y Felina 3ª edición. 2001.
5 Christian David Méndez Suárez
Hospital Veterinario de Especialidades, FMVZ UNAM
Av. Universidad 3000, Del. Coyoacán
Facultad de Medicina Veterinaria Veterinaria y Zootecnia
Hospital Veterinario de Especialidades
CP 04510, México D.F
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