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Nombre:______________________________________________ Fecha:____________________________
1. ¿Alguna vez ha tenido cirugía o un accidente serio? Por favor indique:______________________________
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2. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado EXCEPTO para una cirugía o embarazo normal?
Sí o No
3. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento para una enfermedad nerviosa? Sí o No
4. ¿Actualmente está tomando medicamentos? Por favor indique:____________________________________
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5. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica o adversa a algún medicamento?________________________
¿Alguna otra alergia(s)? Por favor indique:___________________________________________________
6. Usted es: a) Soltero/a b) Casado/a c) Viudo/a d) Divorciado/a
7. Ocupación:_____________________________________
Número de Hijos:______________________________
8. ¿Fumaba en el pasado? Sí o No
Por_______ años
¿Fuma ahora? Sí o No
¿Cuántas cajas por día? _________
9. ¿Cuántas onzas de alcohol o vasos de cerveza promedia por día? ______________________________
10. Educación: a) Elemental b) Escuela Secundaria c) Universidad d) Estudios Graduados
11. ¿Tiene historial familiar de uno de los siguientes?: a) Diabetes b) Cáncer c) Enfermedad Cardíaca d) Glaucoma
e) Presión Arterial Alta f) Tuberculosis g) Fallo Renal h) Gota
12. ¿Tuvo una enfermedad seria o inusual cuando niño? _________________________________________
13. ¿Alguna vez ha tenido uno de los siguientes?: a) Polio b) Fiebre Reumática c) Tuberculosis d) Hepatitis
e) Malaria f) Mononucleosis
14. Díganos si usted: a) ha tenido dolores de cabeza recientemente b) ha convulsado (episodio) o epilepsia
15. ¿Usted usa lentes o lentes de contacto? Sí o No
¿Tiene problemas de visión que los lentes o lentes de contacto no han corregido? Sí o No
16. ¿Tiene dificultad para escuchar? Sí o No Si contestó “Sí”, ¿cuál oído? I o D
¿Tiene dolor de garganta o fiebre de heno frecuente? Sí o No
17. ¿Alguna vez le han dicho que tiene uno de los siguientes?: a) Problemas con la Tiroide b) Diabetes c) Tumores d)
Cáncer
18. ¿Alguna vez ha tenido uno de los siguientes?: a) dolor o molestia persistente en el pecho b) episodios de mareos c)
corazón acelerado d) tobillos hinchados e) venas varicosas
19. ¿Alguna vez le han dicho que tiene uno de los siguientes?: a) soplo en el corazón b) enfermedad cardíaca c) ataque
al corazón d) angina e) presión arterial alta
POR FAVOR LLENE LA PARTE DE ATRAS
20. ¿Usted padece de uno de los siguientes?: a) se queda sin aliento fácilmente b) respira con resuello
c) se levanta de
noche sin aliento
21. ¿Usted tiene uno de los siguientes?: a) asma b) bronquitis c) enfisema
22. ¿Ha notado hinchazón o bultos en el cuello, axilas, ingle u otro lugar?
23. ¿Usted tiene uno de los siguientes?: a) vómitos b) diarrea c) estreñimiento d) úlcera e) gastritis
f) enfermedad de la vesícula g) dificultad al tragar h) hernia
24. ¿Ha tenido cambios en sus hábitos intestinales durante los últimos seis meses? a) sangre en la excreta
b) dolor
rectal
25. ¿Usted tiene uno de los siguientes?: a) colitis b) intestino irritable o espasmódico c) diverticulosis d) hemorroides
26. ¿Alguna vez ha tenido una hernia?
27. ¿Usted tiene uno de los siguientes?: a) ardor o dolor al orinar b) dificultad para comenzar o parar de orinar
28. ¿Alguna vez le han dicho que tiene uno de los siguientes?: a) problemas de riñón, vejiga o próstata b) sangre, azúcar
o pus en la orina
29. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad venérea? Sí o No ________________________________________
30. ¿Alguna vez ha tenido uno de los siguientes?: a) rigidez, hinchazón o dolor en las coyunturas b) gota c) deformidad
en los huesos o coyunturas
31. ¿Alguna vez ha tenido rigidez en la espalda por tres meses o más? Sí o No
a) ¿Rigidez mayormente en la mañana? Sí o No
b) ¿A qué edad comenzó a sentir esa molestia? ________
c) ¿Este problema comenzó: De repente o Poco a poco?
d) ¿El descanso o los ejercicios le alivian la molestia? Sí o No
32. ¿Se ha roto algún hueso? ___________________________________________________________
33. ¿Ha tenido problemas con la piel? ____________________________________________________
34. ¿Usted hace alguno de los siguientes?: a) Toma más de seis tazas de café o té al día b) Toma más de dos aspirinas al
día c) Se ejercita o participa de deportes
35. ¿Ha recibido una vacuna contra el tétano en los últimos 10 años? Sí o No
¿Ha aumentado o rebajado más de 5 libras en los últimos seis meses? Sí o No
¿Le han negado seguro de vida? Sí o No
¿Alguna vez ha estado expuesto a radiación, químicos, polvo de asbestos? Sí o No
PARA MUJERES SOLAMENTE
36. ¿Tiene alguno de los siguientes?: a) enfermedades de los senos, útero, trompas u ovarios b) secreciones, picor
vaginal, manchado
37. Número de embarazos: _____ Abortos espontáneos: ____ Abortos voluntarios:______
38. Fecha de su última menstruación: ____________________
Fecha de su último PAP: ______________________________
Fecha de su última mamografía: _______________________