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INSTITUTO NUESTRA SEÑORA DEL SAGRADO CORAZÓN Departamento de Educación Física – Nivel Secundario Ficha de salud Año lectivo 2016 Completar y entregar ORIGINAL + 1 FOTOCOPIA AL PRECEPTOR correspondiente el día 23 DE MARZO Apellido y Nombres: Fecha de nacimiento: Edad: D.N.I. Curso: Dirección: Grupo sanguíneo: Teléfono particular: Otros teléfonos: Obra social: Nro. Socio: ¿Padece o padeció algunas de las siguientes enfermedades? Metabólicas-Diabetes: Sarampión: Cardiopatías congénitas: Mononucleosis infecciosa: Cardiopatías infecciosas: Desviación de columna: Hernias inguinales-crurales: Pie plano: Hepatitis Esguince o luxación: Parotiditis: Fracturas: Epilepsia: Convulsiones: Asma: Alergias: ¿Se encuentra padeciendo procesos infecciosos o inflamatorios? ¿Se desmayó alguna vez durante la actividad física? ¿Padece alguna enfermedad crónica? Otra situación determinada por el médico: (adjuntar nota si es necesario) El Colegio cuenta con el servicio de urgencias de Sanidad Educativa de Gestión Privada AUTORIZACIÓN Autorizo a mi hijo/a……………………………………………………………Curso y división………… a realizar durante el ciclo lectivo 2016 todas las actividades físicas propuestas por el colegio y a ser trasladados al campo de deportes Sta. Joaquina sito en calle Italia 2868 – San Miguel – en la Pcia. de Buenos Aires. El /La que suscribe, en la eventualidad de asistencia médica, AUTORIZA al facultativo interviniente a adoptar los recaudos profesionales que considere convenientes, al mismo tiempo que se hace responsable de las omisiones que hubiera incurrido al cumplimentar la presente ficha de salud. Firma del Padre/Madre/Tutor:__________________________________________________ Aclaración:_________________________________________________________________ Tipo y número de documento:_________________________________________________ ► A completar, firmar y sellar por el MEDICO: Certifico que ……………………..……………………………………………………………………….. (Apellido y nombre del alumno) se encuentra…………….……Para realizar Educación Física escolar durante el año lectivo 2016 (Apto – No Apto) Firma/ sello del médico:____________________________________________________
