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HISTORIAL PERSONAL DE PARTICIPANTES Centro de Acondicionamiento Físico del Recinto de Ciencias Médicas □ Empleado □ Estudiante □ Participante Externo Nombre: ________________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________ Tel: __________________________ Cel: __________________________ Email:________________________ Edad: _____ Sexo: □ Femenino □ Masculino Seguro Social : _________________________ Escuela y/o lugar de trabajo: _____________________________________________ Departamento: Persona a contactar en caso de emergencia: Nombre: ____________________________________ Tel.: _________________ Parentesco: _____________________ Conteste las siguientes preguntas: Tipo de Sangre: _________ ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones? ___ lesión en rodilla ___ Problemas espalda baja ___ problemas en cuello ___ lesión en codos ___ lesión en tobillos ___ problemas corazón ___ lesión en hombros ___ asma ___ diabetes ___ convulsiones ___ alta presión ___ problemas circulatorios ___ otras (especifique): ______________________________ CERTIFICACION MÉDICA Certifico que he examinado a ______________________________________, y que se encuentra en buen estado de salud física y emocional, que está libre de enfermedades infecto-contagiosas y que puede realizar esfuerzo físico: □ fuerte □ moderado □ leve _______________________________ ______________________________________ Nombre del Médico (letra de molde) Dirección ___________________________________ Firma y Núm. de licencia Tel.: _______________________ CENTRO DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO
