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Nombre del Paciente _______________________________________________________ Fecha ______________________ Edad__________________ Sexo M H Cuando empezó la ultima regla _________________________________ Estado de los Riñones: 1. "Creatinine" ___________________ 2. El médico _______________________________ ccertifica que el estado de los riñones es suficiente y que un "creatinine" no es necesario. HISTORIA ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ EL PROCEDIMIENTO QUE SERÁ CUMPLIDO ____________________________________________________________ CONSIENTO: Entiendo que este procedimiento está ejecutado frecuentemente y que probablemente dará información valerosa diagnostica que me beneficiará. Entiendo que hay reportes de reacciones alérgicas, incluyendo colmenas y inflamación del veno. Raramente, hay reacciones peligrosas que amenaza la vida, pero eso pasa a menos que una persona por 40,000. Estoy de acuerdo que el coeficiente de complicaciones graves es muy pequeño, y que la información que se puede obtener acerca de mi salud vale los riesgos del procedimiento. He leído, o alguien me lo leo, este párrafo. Lo entiendo, y firmo ésta forma de consentimiento liberalmente y con mi voluntad. PREGUNTAS POR EL EXAMEN 1. ¿Es posible que esté embarazada? Sí No 2. ¿Ha recibido contraste intraveneo o intra-arteria antes? Sí No 3. ¿Ha tenido una reacción alérgica a contraste antes? (con la excepción de sentirse caluroso, enrojecerse, o un episodio solo de nauseas o vómitos) Sí No 4. ¿Historia de alergias? Sí No 5. ¿Historia de asma? Sí No 6. ¿Historia de problemas del corazón? (incluyendo dentro de las 8 semanas pasadas: ataque al corazón, ritmos malos, angina, CHF, esclerosis de la arteria, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca 7. ¿Historia de hipotensión plumonario o corazón, cardiomegalia, enfermedad de los riñones? Sí No Sí No 8. ¿Debilitación general grave? (incluyendo mieloma múltiple, diabetes melitas, hipotensión, insuficiencia respiratoria, dependencia al respirador, caquexia) Sí No 9. ¿Le están evaluando o dando tratamiento para cáncer de la tiroides? Sí No 10. ¿Anemia "Sickle Cell"/Anemia Drepanocítica? 11. ¿Toma uno de estos medicamentos: Glucophage, Metformin, Fortamet, Metaglip, Glucovance, Actopluf Met, Avandamet o Janumet, o otra medicina para diabetes más que insulina para diabetes? ¿Está de acuerdo de no tomar este medicamento hasta que han pasado 48 horas después de cumplir este examen hoy, y también hablar con su médico antes de volver a tomarlo? Sí No Sí No 12. Durante las últimas 24 horas, ¿usted ha recibido un medio de contraste por vía intravenosa? Sí No Firma del Paciente Firma si Paciente es de edad menor Firma del Tecnólogo Fecha/Hora Fecha/Hora Firma del Médico Fecha/Hora Fecha/Hora Dosis administrado / tipo _______________________________ Lot #__________________ Expiration Date_____________ IV site ___________________ Fecha/Hora ______________ Interpretation verified by: Sitio del intraveneo __________________________ Hora / Fecha ___________________________ Reacción (si hay) _______________________________________________________________________________________ INTRAVENOUS CONTRAST MEDIA FORM SPANISH *PAT.CONST* Page 1 of 1 Rev. 09/14 Glenwood Springs, CO
