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Cuestionario de Evaluación Médica del Respirador Al empleado: Este cuestionario es sólo para ser distribuidos a y completado por individuos que son competentes en lectura y escritura en español. Su supervisor debe permitirle responder este cuestionario durante las horas normales de trabajo o en un momento y lugar que sea conveniente para usted. Su supervisor no está permitido a ver o revisar sus respuestas. Para mantener su confidencialidad, por favor envíe sus respuestas directamente a los profesionales de servicios médicos licenciado enumerados a continuación. Esta evaluación es obligatoria para determinar su capacidad para usar un respirador. Sus respuestas se mantendrá confidenciales. Después de una revisión de sus respuestas, el profesional médico autorizado puede en algunos casos recomendar que usted reciba un examen físico para completar su evaluación. Una vez que haya recibido autorización médica para usar un respirador, usted y su supervisor recibirá notificación de su aprobación monta de un respirador. PARTE A. SECCIÓN 1. (POR FAVOR IMPRIMA ) Fecha de hoy: _______________________ Lugar de empleo: _______________________________________ Nombre: ____________________________________________________ Número de Seguro Social: __________________ Dirección de Envío: _____________________________________________________ Código Postal: __________________ Su edad: ___________ Fecha de Nacimiento: ___________________ Género: Masculino Feminino Su Altura: _________ ft. __________ en. Su Peso: ___________ libras Su título de trabajo: _________________________________________________________________________ Un número de teléfono donde le pueda llamar el profesional médico que revisa este cuestionario: _________________________________ El mejor momento para llamarle a este número: ________________ Su dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________________ ¿Ha usado usted un respirador? No Sí Si responde "sí", ¿Qué tipo(s) de respirador (es, son)?________________________________________ PARTE A. SECCIÓN 2. (OBLIGATORIO) 1. ¿Usted actualmente fuma tabaco o fumado tabaco en el último mes?.............................. No Sí 2. ¿Ha tenido alguna de las siguientes condiciones?............................................................. a. convulsiones (ataques) ……………………………………………………………………… b. Diabetes (enfermedad del azúcar) …………………………………………………………. c. reacciones alérgicas que interfieren con la respiración ………………………………….. d. claustrofobia (miedo a lugares cerrados) ………………………………………………….. e. problemas para oler ………………………………………………………………………….. No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí 3. ¿Ha tenido cualquiera de los siguientes problemas pulmonares o con los pulmones? a. Asbestosis …………………………………………………………………………………….. b. asma …………………………………………………………………………………………… c. bronquitis crónica …………………………………………………………………………….. d. enfisema ………………………………………………………………………………………. e. neumonía ……………………………………………………………………………………… f. Tuberculosis …………………………………………………………………………………… g. Silicosis ………………………………………………………………………………………... h. neumotórax (pulmón colapsado) …………………………………………………………… i. cáncer de pulmón ……………………………………………………………………………... j. roto costillas …………………………………………………………………………………… k. lesiones de pecho ni cirugías ……………………………………………………………….. l. cualquier otro problema de pulmón que ha sido dicho sobre ……………………………. No No No No No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí 4. ¿Tiene actualmente cualquiera de los siguientes síntomas pulmonar o enfermedad pulmonar? a. dificultad para respirar ……………………………………………………………………….. No b. dificultad para respirar cuando camina rápido al nivel del suelo o caminar hasta una No pequeña colina ……………..………………………………………………………………. c. falta de aire al caminar con otras personas a un ritmo normal al nivel del suelo …….. No d. tiene que parar para respirar al caminar a su propio ritmo al nivel del suelo …………. No e. dificultad para respirar cuando se lava o se viste ………………………………………… No f. dificultad para respirar que interfiere con su trabajo ……………………………………… No g. tos que produce flema (esputo grueso) ……………………………………………………. No h. tos que le despierta temprano en la mañana ……………………………………………... No i. tos al acostarse ……………………………………………………………………………….. No j. expectoración con sangre en el último mes ……………………………………………….. No k. respiración ruidosa …………………………………………………………………………… No l. respiración que interfiere con su trabajo …………………………………………………… No m. dolor en el pecho cuando respira profundamente ……………………………………….. No n. cualquier otro síntoma que cree que puede estar relacionada con problemas No pulmonares …………………………………………………………………………………. 5. ¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes cardiovasculares o problemas cardíacos? a. ataque cardíaco ………………………………………………………………………………. b. tiempos ………………………………………………………………………………………... c. dolor de pecho ……………………………………………………………………………….. d. insuficiencia cardíaca ………………………………………………………...……………… e. hinchazón en las piernas o los pies (no causadas por caminar) ……………………….. f. arritmia del corazón (corazón latiendo irregular) ………………………………………….. g. la hipertensión arterial ……………………………………………………………………….. h. cualquier otro problema de corazón ……………………………………………………….. Parte A. sección 2. continuo (obligatorio) 6. ¿Alguna vez ha tenido alguno de los siguientes cardiovasculares o síntomas del corazón? a. frecuente dolor presión en el pecho ……………………………………………………….. b. dolor presión en el pecho durante la actividad física ……………………………………. c. dolor presión en el pecho que interfiere con su trabajo …………………………………. d. en los últimos dos años, ha notado su corazón saltar o perder el ritmo ………………. e. acidez gástrica o indigestión que no está relacionado con comer …………………….. f. cualquier otro síntoma que cree que puede estar relacionada con problemas cardíacos o de circulación ………………………………………………………………… 2 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No Sí Sí Sí Sí Sí No Sí 7. ¿Tiene actualmente toma medicamentos para cualquiera de los siguientes problemas? a. problemas respiratorios o pulmonares …………………………………………………….. b. problemas del corazón ………………………………………………………………………. c. presión arterial ………………………………………………………………………………... d. convulsiones (ataques) ……………………………………………………………………… No No No No Sí Sí Sí Sí 8. ¿Si has usado un respirador, tiene usted alguna vez ha tenido alguno de los siguientes problemas? (Si nunca has usado un respirador, marque la siguiente casilla y vaya a la pregunta 9) a. irritación del ojo ………………………………………………………………………………. No b. alergias o erupciones de la piel …………………………………………………………….. No c. ansiedad ………………………………………………………………………………………. No d. debilidad General o fatiga …………………………………………………………………… No e. cualquier otro problema que interfiere con el uso de un respirador ……………………. No Sí Sí Sí Sí Sí 9. ¿Quieres hablar con el profesional médico que revisará este cuestionario acerca de sus respuestas a este cuestionario? ………………………………………………………….…… Sí No COMENTARIO: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Por favor, firme su nombre debajo indicando las respuestas que usted ha proporcionado son verdaderas y correctas a lo mejor de su conocimiento. _______________________________________ ___________________ Firma Fecha 3
![Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de](http://s1.aprenderly.com/store/data/003323245_2-45d8b5734e29f6cbc173a71058758747-150x150.png)
