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Female Patient History Form Primer Nombre:_________________________ Apellido:_________________________________ Fecha de Nacimiento:____________________ Fecha:____________________________________ Historia de la enfermedad actual Motivo de la visita de hoy: ______________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo lleva sucediendo este problema? Dias_ Semanas_ Meses_ Años_ ¿Hay algo que mejor el problema?__________________________________________________________ ¿Hay algo que agrava el problema?______________________________________________________ ¿El problema va y viene o esta siempre presente?If there is pain, where is the pain located?__________ Si hay dolor, donde se localiza el dolor?__________________________________________________ Si hay dolor, en una escala de 1-10 (10 siendo el más grave), describe la severidad del dolor:__________ Revisión de los sistemas - Indiquesiustedestásufriendo o ha sufridorecientementealguna de lassiguientes: General Digestivo Escalofríos Si No Dolor abdominal Si No Fiebre Si No Estreñimiento Si No Fatiga Si No Náuseas / vómitos Si No Piel Musculoesqueléticos Moretones Si No Dolor de espalda Si No Dolor en las articulaciones Comezón Si No Si No Erupción Si No Dolor muscular Si No Cabeza y Cuello Neurológico Dolor de cabeza Si No Mareo Si No Zumbido en el oído Si No Convulsiones Si No Congestión nasal Si No Debilidad Si No Pulmones Endocrino Dificultad para respirar Si No Cambios en el apetito Si No Tos Si No Sed excesiva Si No Respira con dificultad Si No Sofocos Si No Hematología Cardiovascular Dolor de pecho Si No Coágulos de sangre Si No Palpitaciones Si No Inflamación de los ganglios linfáticos Si No Sangrado prolongado Si No GenitourinarioFemenino - Indiquesiustedestásufriendo o ha sufridorecientementealguna de lassiguientes: Sangre en la orina Vacilación Si No Si Si No No Si No Si No Si No Si No Vaciamientoincompleto de la vejiga Si No Orinar por las noches Dolor al orinar Frecuencia Dolor pélvico Dolor durante el coito Si No Si Si No No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Retenciónurinaria Inabilidadparaaguantar la orina Infección del tractourinario Cambio en el flujourinario Sangrado vaginal Dificultadparavaciar la vejiga Flujo vaginal Sequedad vaginal Dolor en el flanco Picazón/ardor vaginal Si No Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________ HistorialMédico-¿algunavez has tenido o tieneactualmentealguna de lassiguientes? Anemia Enfermedad de Crohn Presiónalta Artritis Depresión Colesterol Alto Diabetes VIH / SIDA Asma Diverticulitis Cálculosrenales Fibrilación auricular ERGE Insuficiencia renal Problemas de espalda Trastorno de la coagulación Síndrome del Intestino Irritable Apnea del sueño Ataque del corazón Ataquefulminante Cáncer InsuficienciaCardiacaCongestiva Hemorroides Enfermedad de la tiroides Enfermedad de lasArteriasCoronarias Hepatitis EPOC Hernia Aclararlasrespuestascontroladasporencima de lo querequierenunaexplicación (porejemplo: tipo de cáncer): ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Hagaunalista de Historia de la Medicina no mencionadosanteriormente:_________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Alergias: Sin alergiasconocidas No se conocenalergias a medicamentos Lista de lasalergias a medicamentos, alimentos, etc.______________________________________________________________________________________ _____________________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Tienereacciones al yodo? ¿Tienereacciones a los mariscos? ¿Tienereacciones a tinte de rayos X? Historia Familiar: Problema Cáncer de vejiga Cáncer de seno Cáncer de riñón Otrocáncer - especificar:____________________ Diabetes Ataque al corazón / Ataquefulminante Presiónalta CálculosRenales Otro:____________________________________ Si Si Si No No No Padre Madre Hermano(a) Otro Nombre:__________________________________ Fecha de Nacimiento:________________ Historia Social : ¿Fumaustedactualmente? Si No En casoafirmativo, En casoafirmativo, ¿cuántofuma? ________ ¿cuántotiempo has fumado? ¿Esusted un ex fumador? Si No En casoafirmativo, ¿en ¿En quéañodejó de fumar? quéañoempezo? ¿Bebe alcohol? Si No En casoafirmativo, ¿cuánto? ¿Con quéfrecuencia? ¿Usted o algunavez ha usadodrogas? Si No Medicamentos: Anotetodos los medicamentos, incluyendovitaminas, hierbas, suplementos y sobre el mostrador: Nombre Veces Cantidadpordía Nombre Veces Cantidadpordía ¿Algunavezlehandichoquetengaquetomarantibióticos antes de procedimientosdentales? Embarazo / Historial de Nacimiento: ¿Algunavez ha estadoembarazada? Si No Si No ¿Cuántosembarazos ha tenido?__________ ¿Cuántospartosvaginales ha tenido?_________ ¿Cuántascesáreas ha tenido?______ ¿Esposiblequeactualmenteestáembarazada? Si No Antecedentesquirúrgicos-Lista de todaslascirugías y lasfechas; incluya el lado del cuerpo (esdecir: cirugía de la rodillaizquierda): _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Los estudios de diagnóstico o de mantenimiento de la salud: Últimamamografía: _______________________ Últimaprueba de Papanicolaou: _____________ Últimacolonoscopia:______________________ Signosvitales: Altura actual: ____’ ____” Peso actual: ____ libras.
