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CUESTIONARIO PARA PRIMERAS VISITAS
¿CÓMO DESEA QUE LE RECUERDEN LAS CITAS?
MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA:
Urgencia por dolor
Urgencia por otro motivo
Dificultades masticatorias
Aspecto de su sonrisa. Estética
Revisión general de su boca
Otros. Indique cuáles:
Teléfono
E-mail
SMS
No deseo que me la recuerden
¿QUÉ ESPERA DE NOSOTROS?
Nombre y apellidos:
Firma:
Fecha:
Solucionar sólo la urgencia
Valoración del estado de salud de la boca y solución de todas
sus necesidades
Mejorar la estética de la sonrisa
Reposición de piezas perdidas
Implantes
Blanqueamiento
Ortodoncia
Solución de otro tipo de problemas. Si es así, indique cuáles:
¿QUÉ ACTITUD TIENE ANTE EL TRATAMIENTO?:
Dentoral pretende ofrecerle el mejor servicio tanto técnico como humano, por eso le
agradecemos la confianza, que con su visita,
ha depositado en nosotros.
Buena
Ansiedad, miedo, etc.
Dificultades masticatorias
¿Ha tenido alguna experiencia desagradable en anteriores
Tratamientos? Si es así, indique cuál:
HISTORIA MÉDICA
Ponga una X en el recuadro que corresponda.
Si tiene alguna duda, consúltenos.
Estos datos son para nuestro archivo y tienen carácter CONFIDENCIAL
SI NO
¿Es alérgico a algún medicamento o anestésico? Indique cual
¿Es alérgico a alguna otra sustancia?
SI NO
¿Tiene dolor en alguna parte de su boca o en algún diente al morder o
masticar? Si es así, ¿Dónde?
¿Es diabético? ¿Se pone insulina?
¿Ha sido operado alguna vez? Si es así indique por qué
Se quedan restos de comida atrapados entre sus dientes después de comer?
¿Sangran sus encías al masticar, cepillarse o en alguna ocasión?
¿Ha recibido transfusiones de sangre?
¿Ha recibido radioterapia por algún problema en la cabeza, cara o boca?
¿Mastica por los dos lados de su boca? Si no es así ¿Por qué?
¿Lleva alguna prótesis artificial de corazón, cadera, marcapasos, etc. ?
Si es así indique de qué tipo
¿Suele notar cansancio en su cara al masticar o al final del día, después de
hablar considerablemente?
¿Le han puesto anestesia dental con anterioridad?
¿Tiene alguna vez dolor de oídos o cerca de ellos?
¿Ha tenido algún problema con la misma?. Si es así indíquelo
¿Tiene hábito de morderse la uñas, algún otro objeto o fuma en pipa? En
caso afirmativo, diga cual
¿Ha padecido ataque al corazón (angina de pecho o infarto)?
¿Tiene dificultades para abrir la boca totalmente?
¿Presenta algún problema en el corazón? Válvulas artificiales, enfermedad
congénita...
¿Aprieta los dientes durante el día?
¿Le han dicho que hace ruido con sus dientes cuando duerme?
¿Nota chasquidos o ruidos al abrir o cerrar la boca?
¿Ha observado en su boca alguna lesión, herida, bulto, mancha, etc. Indique dónde y desde cuando.
¿Perdieron sus padres los dientes a edad temprana?
¿Ha llevado Ortodoncia alguna vez?
¿Consume habitualmente tabaco, alcohol u otro tipo de sustancia química
que produzca dependencia?. Si es así, indique cuál y en qué cantidad
¿Padece actualmente alguna enfermedad infecciosa hepatitis, sida, otras?
Si es así, indique cuál
¿Padece alguna enfermedad o problema no anotado anteriormente y que
considere oportuno que se conozca? Si es así, cuál es