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EDITORIAL
Corazones mecánicos.
¿Hacia dónde nos dirigimos?
El manejo médico de la insuficiencia cardiaca en la actualidad
incluye tanto medidas generales
para limitar la carga de trabajo sobre el ventrículo izquierdo, como la
combinación de medicamentos que
favorecen la contractilidad del miocardio, que reducen el estado congestivo, o bien que disminuyen la
postcarga sobre el corazón. Dependiendo del grado de afección del
miocardio y de la rapidez de progresión de la enfermedad, es o no posible el manejo exclusivamente médico de esta entidad. Cuando no existe respuesta al tratamiento médico
y el paciente se encuentra en clase
funcional IV, lo cual habitualmente
se asocia a una fracción de expulsión de menos del 20%, la posibilidad de sobrevida a un año se considera que es muy baja, y es entonces
cuando debe plantearse el llevar a
cabo un transplante cardiaco o bien
colocar un dispositivo mecánico de
asistencia ventricular como puente
para un transplante de corazón. En
países que han alcanzado un desarrollo social y de atención médica
superior, estos procedimientos,
aunque rutinarios, no han sido, sin
embargo, suficientes para resolver
el problema de la insuficiencia cardiaca. Se estima por ejemplo que en
los Estados Unidos, de 20,000 pacientes candidatos a recibir un trasplante cardiaco, sólo pueden recibir un corazón 3,000 por año debi-
do a la carencia de donadores. En
México, la situación es aún menos
halagadora. Desde 1988, año en
que se llevaron a cabo los primeros
transplantes, se han realizado tan
sólo 69 de estos procedimientos, o
sea, aproximadamente sólo 5 por
año. La gran mayoría de los pacientes fallecen, por lo tanto, sin
que se les pueda ofrecer algún tipo
de tratamiento quirúrgico. Otros
procedimientos, que inicialmente
crearon expectativas como posibles
alternativas en el manejo de la insuficiencia cardiaca, en la actualidad parecen tener aplicaciones limitadas. Tal es el caso del procedimiento de Batista (reducción
ventricular), cuyo empleo es aún
controversial, y de la cardiomioplastia, procedimiento que, después
de muchos años de haberse descrito
y estudiado, parece no ser efectivo.
La experiencia con corazones
mecánicos y dispositivos de asistencia ventricular se remonta ya a
más de treinta años. Distintos sistemas han sido diseñados desde los
años sesenta con el fin de mantener un estado hemodinámico estable mientras se permite que el miocardio enfermo (en forma crónica o
aguda) recupere su contractilidad
o que los pacientes sean transplantados. Podemos dividirlos, en términos generales, en tres tipos.
El más sencillo de ellos tanto por
su concepto de bioingeniería como
por la facilidad de su colocación y,
con mucho, el más frecuentemente
empleado, es el balón de contrapulsación. Se utiliza la mayoría de las
veces como apoyo circulatorio en el
postoperatorio inmediato o como
asistencia en pacientes con choque
cardiogénico agudo de origen isquémico. Sin embargo, sólo puede permanecer colocado por algunos días
sin riesgo de complicaciones y el incremento en el gasto cardiaco que
puede obtenerse es limitado y no regulable.
Otro sistema, la biobomba centrífuga, que se utiliza como bomba
de circulación extracorpórea en cirugía cardiaca, puede emplearse
también como asistencia ventricular. Si bien permite ofrecer índices
cardiacos mucho mayores, tampoco
puede utilizarse por más de algunos
días, lo cual limita su empleo a pacientes en quienes se espera una recuperación rápida de la función
contráctil ventricular.
Finalmente, el tercer grupo de
sistemas de asistencia ventricular
está compuesto por una serie de
dispositivos diseñados para permanecer en el organismo por periodos
prolongados, de tal forma que se
pueda ofrecer a los pacientes que
los reciben mayor probabilidad de
recuperar su función ventricular o
bien de recibir un transplante cardiaco. Las complicaciones habituales de estos dispositivos y que tra-
Palacios
A. Corazones
mecánicos.
¿Hacia
nos dirigimos?
Rev/ pp
Invest
La
RevistaMacedo
de Investigación
Clínica
/ Vol. 53,
Núm. dónde
1 / Enero-Febrero,
2001
15-16Clin 2001; 53 (1): 15-16
Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx
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dicionalmente han limitado su empleo son los fenómenos tromboembólicos y las infecciones a nivel de
la emergencia, hacia el exterior del
cuerpo, del sistema que provee de
energía al corazón.
En 1969 Cooley describe el empleo de un corazón mecánico total
artificial y algunos años después
surge el Jarvik 7, otro corazón total. El implante de estos sistemas
era complejo debido a que ambos
consistían en cámaras anastomosadas directamente a las aurículas, lo
cual condicionaba diversas potenciales complicaciones. Posteriormente, sistemas menos complejos
como el Novacor, Thoratec y TCI
comenzaron a implantarse, y son
los que hasta la actualidad siguen
empleándose. A diferencia de los corazones totales, con estos sistemas
la sangre que llega al ventrículo
insuficiente es derivada hacia una
cámara colocada ya sea en el abdomen o en el exterior del cuerpo,
que la impulsa de regreso hacia la
aorta. Estos sistemas se encuentran controlados por consolas externas. Aunque su colocación es
menos laboriosa, el riesgo de infecciones condicionadas por la presencia necesaria de una comunicación
entre la máquina implantada y la
consola externa ha sido un problema
que no ha sido aún resuelto.
Recientemente (The Lancet 2000;
356: 900) se publicó la experiencia
inicial con el implante del corazón
Jarvik 2000 en un paciente de 61
años con insuficiencia cardiaca.
Este dispositivo tiene la particularidad de ser el primero cuyo diseño se
pretende permita su permanencia
definitiva, o cuando menos por
tiempos mucho más prolongados,
en los pacientes en espera de un
transplante, con un riesgo menor
de fenómenos tromboembólicos y de
infecciones. Es una pequeña bomba
(2.5 cm de diámetro por 5.5 cm de
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longitud) que se inserta, mediante
un cojinete de sutura, en el interior
del ápex del ventrículo izquierdo, e
impulsa la sangre que llega a esta
cavidad hacia la aorta descendente,
a través de un injerto de dacrón,
mediante un rotor que puede ajustarse a velocidades de 8,000 a 12,000
rpm (otorgando flujos hasta de 8 litros/min) dependiendo del grado de
disfunción ventricular y de las necesidades del paciente. A diferencia de
otros corazones mecánicos, la comunicación entre este sistema y el exterior se da a través de la piel cabelluda y no a través del abdomen. El extremo distal de los cables eléctricos
que conducen la energía necesaria
para activar la bomba se coloca en
posición subcutánea por debajo de la
piel, a nivel de la base del cráneo. El
pequeño grosor de los cables y su localización en un área muy vascularizada reduce en forma muy importante el riesgo de infección, de
acuerdo a lo determinado en estudios hechos en animales. Por otro
lado, puesto que la bomba se coloca
en el interior del ventrículo, no
existe un tracto de entrada desde el
corazón, lo cual disminuye también, en forma significativa, el riesgo de eventos tromboembólicos.
Los resultados iniciales permiten ser optimistas. Dos semanas
después de implantado el primer
corazón mecánico de este tipo, las
manifestaciones de insuficiencia
cardiaca prácticamente habían
desaparecido en el paciente receptor. Si las predicciones son correctas y las probabilidades de eventos
infecciosos y tromboembólicos son
tan bajas como se cree, el uso de
este dispositivo permitirá aceptar
tiempos más prolongados en espera
de un donador óptimo e incluso su
empleo como tratamiento definitivo de la insuficiencia cardiaca.
Será posible esperar, por lo tanto,
en un futuro no tan lejano, la des-
aparición del transplante cardiaco
para ser sustituido por corazones
mecánicos de este tipo.
En nuestro país, sin embargo, el
panorama no es tan esperanzador.
El número de transplantes de corazón que se hacen por año es extraordinariamente pequeño tomando en
cuenta el tamaño de la población.
La falta de educación con relación a
la donación de órganos en la población en general e incluso en la comunidad médica, así como factores
de índole económico y de organización social, son sin duda las causas
más importantes que han frenado el
correcto desarrollo en esta área, de
tal forma que el transplante cardiaco no ha logrado ser, hasta ahora,
ni siquiera una solución parcial
para la insuficiencia cardiaca terminal como lo es en otros países, y difícilmente pueden esperarse cambios
sustanciales para el futuro cercano.
Por otro lado, si bien los corazones mecánicos parecerían poder
ofrecer un futuro promisorio en el
manejo de la insuficiencia cardiaca
en algunos países, en el nuestro,
debido a su elevado costo, probablemente sólo algunos pacientes
podrán, por el momento, beneficiarse de ellos. En la actualidad, el
manejo de la insuficiencia cardiaca
en nuestro medio lamentablemente
parece que tendrá que seguirse limitando fundamentalmente al manejo médico tradicional, por lo menos en el futuro inmediato.
Dr. Alexis Palacios-Macedo
Cirugía Cardiovascular
Departamento de Cirugía
Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición
"Salvador Zubirán.
Vasco de Quiroga 15
Tlalpan, 14000 México D.F.
Palacios Macedo A. Corazones mecánicos. ¿Hacia dónde nos dirigimos? Rev Invest Clin 2001; 53 (1): 15-16