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INFORMACION SOBRE EL PACIENTE
Nombre:
Fecha:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Email (Correo electrónico):
Teléfono de Casa:
Teléfono Celular:
Fecha de Nacimiento:
Número de Seguridad Social:
Teléfono del Trabajo:
Sexo:
Estado Matrimonial:
INFORMACION DE SEGURO DENTAL
Primer Compañía de Seguro Dental:
Nombre del Asegurado
Fecha de Nacimiento:
No. de Seg. Social:
Segunda Compañía de Seguro Dental: Nombre del Asegurado
Fecha de Nacimiento:
No. de Seg. Social:
Please present your Dental Insurance Card to the front desk.
INFORMACION DE SALUD MEDICA
Nombre de su Doctor Médico:
Número de Teléfono:
Anote si tiene Alergia
a Alguna Medicina:
Alergia a los guantes
de Hule?
Tiene o ha tenido algunas de las siguentes?
Angina de Pecho
Ataque de Corazón
Fibrilación Auricular
Bypass de Corazón
Cirugia del Corazón
Defecto de Corazón Congénito
Válvula de Corazón Artificial
Prolapso de Válvula Mitral
Fiebre Reumática
Marca Pasos del Corazón
Stent Vascular del Corazón
Derrame Cerebral
Alta Presión Arterial
Colesterol Alta
Asma
Hepatitis A, B, C
Artritis
Cancer-Quimioterapia
Terapia de Radiación
Tumor
Coyuntura Artificial
Transplante de Órgano
Problemas de Tiroides
Diabetes
Problemas de los Riñones
Desmayos
Epilepsia
Convulsiónes
Glaucoma
Enfermedad del Hígado
Conteste Solo para Mujeres:
S N
Esta tomando pildoras de Control de natalidad?
Esta embarazada?
Si sí, cuantas semanas?
Le Esta dando de mamar a su bebe?
Desorden de la Sangre
Colitis
Ulseras
Reflujo Gástrico / Gastritis
Tuberculosis
VIH – el CIDA
Enfermedad Venérea
Problemas de Sinusitis
Alergias al Polen o el heno
Dolores de Cabeza / Migraña
La Depresión
Ansiedad / Nerviosismo
ADHD/ ADD / Hiperactivo
Otra condición ___________________
Fuma o mastica tobaco?
Cuantos cigarros al dia? ______________
Altura: __________
Hay alguna otra enfermedad, condición, cirugía o problema médica de la que nos quiera decir?
Peso: ___________
Rev. 3 01/13/13
INFORMACION DENTAL
Tienes dolor dental en la boca ahora mismo?----------------------------------------
Si sí, por favor expliqué: _________________________________________________________________________
Cuando fue la ultima vez que le limpiaron los dientes en la oficina del dentista?
_________________________________________________
Le tomaron radiografias en esa visita? ----------------------------------------------Alguna ves ha necesitado antibioticos antes de recibir tratamiento dental?
Si sí, por favor expliqué: _________________________________________________________________________
Ha tenido Frenos ortodónticos (Tratamiento de ortodoncia) en el pasado?
**Por favor anote TODAS las Medicinas, Suplementos y Vitaminas que esta tomando.**
Nombre de la Medicina:
Cantidad y Frequencia
Rev. 3 01/13/13