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For office use only: CC:_________________________________________ BP_____/_____ Ortopédico Nuevo Paciente Cuestionario Nombre: ______________________ Fecha de Accidente: _____________ AZ Spine Care# ________________ Fecha: __________________ Altura___pies___pulgadas Peso____ Fecha De Nacimiento:____________ 1. ¿Cual es tu principal queja? _____________________________________________ 2. ¿Como y cuando hizo tu lesión comenzar? __________________________________ 3. ¿Tenias cualesquiera otras lesiones o problema relacionado?____________________ 4. Medicamentos: _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Dosificaciones: ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ Frecuencia: ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Farmacia:_________________________ Locación:_____________________________ 5. Alérgico a algún Medicaciones: Marque: Si______ Medicaciones____________________ Medicaciones____________________ Medicaciones____________________ Ultimo Historial Medico? No_______ Reacción_____________________ Reacción_____________________ Reacción_____________________ _____ Ninguno 6. Marca por favor los problemas médicos de siguiente uses de los que has tenido: ___1. Ulceras ___8. Problema Próstata ___14. Sufrir un ataque ___2. Ulcerativa colitis ___9. Hepatitis ___15. Alta Presión ___3. Soriasis ___10. Diabetes ___16. Otro ___4. Tuberculosis ___11. Asma ___17. Artritis (no relacionadas columna) ___5. Apoplejía ___12. Riñón/Infección vejiga ___18. Calculo renal ___6. Cáncer ___13. Depresión ___19. VIH positive ___7.Enfermedades del Corazón/Ataques del Corazón 7. Enumera todas las hospitalizaciones anteriores que no estaban para la cirugía _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ 8. Ultima historia quirúrgica: _____ Ninguno Fecha de cirugía Tipo de cirugía Describir recuperación ______________ ______________ ______________ ______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ Historial familiar 9. Por favor marque Si algún miembro de su familia tiene alguna de las siguientes condicciones: ____Cáncer ____Diabetes ____Artritis ____Dolor de espalda ____ Hipertermia maligna ____Enfermedad cardiaca ____Tendencia a sangrado ____Embolia ____dificultades de anestesia Su vida Social 10. ¿Fuma cigarrillos actualmente? (Marque sólo una respuesta) ____ 1. Nunca he fumado ____ 2. Sí: _______ cajetillas al día ____ 3. No, deje de fumar en los últimos 6 meses ____ 4. No, deje de fumar hace más de 6 meses 11. ¿Utiliza bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licor)? (Marque sólo una respuesta) ____ 1. No Si ha respondido Sí, el tipo de bebida alcohólica: ____ 2. Sí, de vez en cuando Cantidad ____ 3. Sí, seguido 12. A usado de drogas? ____ 1. No ____ 2. Sí, de vez en cuando ____ 3. Sí, seguido 13. Si ha respondido Sí, que tipo de drogas: Cantidad Esta trabajando actualmente? _____Si _____No ____Retirado Cuales su ocupación?: _________________________ Fecha de la última vez que trabajo: _________________________ 2|Page Arizona Spine Care Revise 10/15/2012 14. Repaso de sistemas Por favor MARQUE “X” enseguida de sus síntomas actuales: 1. Piel: ___erupciones ___soriasis ___fácilmente se moretea ___bultos/ bolitas anormales ___pechos adoloridos 2. Ojos: ___pérdida de la vista ___doble visión 3. Oídos: ___ disminución de la audición ___zumbido en los oídos 4. Nariz: ___ Problemas sinusales ___ problemas respiratorios 6. Respiratorio: ___Falta de respiración ___ sibilancia ___tos / producción de la flema 7. Gastrointestinal: ___ pérdida de peso ___ dolor abdominal ___ náusea/vómito ___ diarrea o estreñimiento ___ sangre en el excremento ___ pérdida del control de evacuaciones 8. Músculo-esquelético: ___fracturas/esguinces ___osteoporosis ___hinchazón de las coyunturas 10. Cardiovascular: ___palpitaciones /frecuencia irregular del corazón ___dolor de pecho ___soplo de corazón /fiebre reumática 11. Neurológico: ___dolor de cabeza/migraña ___Mareo ___convulsiones/Ataques convulsivos 12. Genitourinario: ___Sangre en la orina ___frecuencia de la orina ___dolor al orinar ___pérdida de la orina ___cálculos renales 5. Garganta: ___dolor de garganta ___voz ronca ___ronca al dormir 9. Endocrina: ___tiroides agrandada ___sed excesiva/bocio ___sed excesiva/apetito ___diabetes 15. ¿Estaba esto lesión relacionada trabajo?_____________________________ 16. ¿Quien te refirió a Arizona Spine Care? ___Doctor Primario Nombre:_____________________________ ___Terapeuta físico Teléfono: _______________ Fax:____________ ___Paciente ___Otro Si un doctor te solicito visitar cuidado de la espina dorsal del Arizona Spine Care, firmar por favor abajo si deseas autorizar el lanzamiento de esto y de todos los informes subsecuentes al medico arriba nombrado. Autorizo este lanzamiento. Firma: ________________________________ Comprobar aquí si no autorizas este lanzamiento: _______ Por favor tome un momento y repase todo el cuestionario para asegurarse que todas las preguntas han sido contestadas completamente 3|Page Arizona Spine Care Revise 10/15/2012
