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ASOCIACIÓN CULTURAL ESPACIO PLAZA Plaza Corazón de María, 5, bajo, dcha. 48003 BILBAO plazaespacio@yahoo.es SOLICITUD DE SOCIA/O Sra. Presidenta: SOCIA/O INDIVIDUAL (personas físicas) La persona firmante, cuyos datos se relacionan a continuación, NOMBRE APELLIDOS DNI DOMICILIO CP - CIUDAD TELÉFONO / MOVIL CORREO-E FECHA DE NACIMIENTO : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. : ……………………………………………………………….. Y de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 27 de los Estatutos de la Asociación Cultural Espacio Plaza, solicita acepte esta solicitud de socia/o a dicha Asociación, rogando se disponga lo necesario para su admisión a todos los efectos. …………………….., a …... de ………………..……… de 2.01…. (Firma solicitante): CUOTA Socia/o individual (personas físicas): 60 € anuales* aquellas personas que no pudieran hacer frente a la cuota regular podrán solicitar una cuota mínima de 12 € anuales* *Realizar pago proporcional según fecha de solicitud FORMA DE PAGO INGRESO BANCARIO (indicar nombre y apellidos o nombre de la entidad): Kutxa Bank: ES62 2095 0106 8091 1123 5665 BASKES2BXXX Registro de Asociaciones del Gobierno Vasco nº AS/B/15.927/2011 Registro Municipal de Asociaciones del Ayuntamiento de Bilbao nº 1.551
