Download revision y lista de consejos antes de concebir

REVISION Y LISTA DE CONSEJOS
ANTES DE CONCEBIR
NOMBRE___________________________ LUGAR DE NACIMIENTO ___________________EDAD__________
FECHA___________________ ¿ESTA PLANEANDO QUEDAR EMBARAZADA EN LOS PROXIMOS SEIS MESES?___Si___No
Si su repuesta a la pregunta es si, por favor marca en la linea frente a la pregunta. Llena la
información que aplica a ti.
DIETA Y EJERCICIO
ESTILO DE VIDA
¿Usted fuma cigarros o usa productos de
¿Cual es el peso que consideras saludable
para ti?
tabaco?
¿Comes tres comidas al día?
¿Cuantos cigarros o cajetillas al día?
¿Sigues una dieta especial?
¿ Esta usted expuesta al humo de segunda
mano?
vegetariana, diabética, u otra:
¿Usted toma alcohol?
¿Cuales tu tomas?
¿Que tipo?
Café
Leche
¿Que tan seguido?
Te
Agua
¿Que cantidad?
Cola
Otra
¿Usted ha usado drogas de recreación?
Otras bebida gaseosas
Lista:
¿Comes carne cruda o comida medio
¿Usted ve al dentista regularmente?
cocinada?
¿Tomas acido fólico?
¿Que tipo de trabajo usted hace?
¿Tomas otras vitaminas diarias?
Multivitamina, Vitamina A, Otra
¿Usted trabaja o vive cerca de posibles peligros?
¿Tomas suplementos dietéticos?
Químicos, rayos X, u otras radiaciones, plomo
Lista:
Lista:
¿Tienes problemas con desordenes de
¿Usted usa saunas o tinas calientes?
comida en el presente o en el pasado?
¿Haces ejercicio?
NOTAS:
Tipo/frecuencia:
¿Usted come pescado? ¿Con qué
frecuencia?
MEDICAMENTOS / DROGAS
¿Esta tomando drogas recetadas?
Enlístelas:
¿Esta usando drogas no recetadas?
Enlístelas:
¿Esta usando píldoras anticonceptivas?
SALUD DE LA MUJER
¿Tiene algún problema con sus ciclos
menstruales?
¿Su mama alguna vez tomo hormonas DES
durante el embarazo?
¿Alguna vez ha tenido virus del papiloma
humano genital (VPH), mezquinos genitales o
Clamidia?
¿Usted recibe anticonceptivos inyectables
¿Ha tenido alguna cirugía de su útero, cuello
o inyecciones de control natal?
cervical, ovarios o trompas de Falopio?
¿Usted usa cualquier remedio herbal o
¿Cuantas veces ha estado embarazada?
medicina alternativa?
¿Cual fue/fueron los resultado(s)?
Lista:
NOTAS:
¿ Ha sido tratada por infertilidad?
¿Alguna vez ha sido tratada por alguna
infección sexualmente trasmitida (herpes
genital, gonorrea, sífilis, VIH/SIDA, otro)?
Lista:
REVISION Y LISTA DE CONSEJOS
ANTES DE CONCEBIR
HISTORIA MEDICA / FAMILIAR
Usted tiene o alguna vez ha tenido:
GENETICA
Epilepsia
Diabetes
Asma
Presión arterial alta
Enfermedad del corazón
Anemia
Desordenes de los riñones o vejiga
Desordenes de la tiroides
Varicela
Hepatitis C
Problemas digestivos
Depresión u otros problemas de salud
mental
Cirugías
Lupus
Esclerodermia
Otras condiciones
Alguna vez ha sido vacunada para:
Sarampión, paperas y rubéola
Hepatitis B
Varicela
Historia Familiar
Tu
En la familia de su pareja
Hemofilia
Otros desordenes de la sangre
Enfermedad Tay-Sachs
Enfermedades de la sangre (Célula
enferma, talasemia, otra,)
Distrofia muscular
Síndrome de Down/Retardación mental
Fibrosis cística
Defectos de nacimiento (Espina
dorsal/corazón/riñones)
antecedentes étnicos
NOTAS:
AMBIENTE EN EL HOGAR
¿Se siente emocionalmente apoyada en el
hogar?
¿Tiene ayuda de familiares o amigos si es
necesaria?
¿Se siente con serias preocupaciones
financieras/de dinero?
¿Tiene una relación estable?
¿Se siente segura en su hogar?
¿Alguien le ha amenazado o le ha
lastimado físicamente?
¿Tiene mascotas (gatos, rodadores,
animales exóticos)? Lista:
¿Tiene algún contacto con tierra, gatos o
cajas de arena?
¿Usted lleva su ropa a la tintoreriá?
PREPARACIÓN PARA BEBE
¿Tiene un lugar para que el bebe duerma?
¿Tiene necesidad por artículos para el
bebe?
OTROS
¿Hay algo más que le gustaría informar?
¿Tiene cualquier cosa que le gustaría
preguntarme?
NOTAS: