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ISBN: PPI201402DC4571
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TRABAJO ACADÉMICO
ISSN: 2443-4388
N° 55, Año 2016
Neumotórax oculto una patología frecuente
y poco reconocida en el paciente politraumatizado ¿qué
hemos aprendido?
Resumen
Introducción
Se define como neumotórax oculto como aquel que no
es posible detectar, debido a su tamaño o localización,
con los estudios de radiología convencional, pero sí de
visualiza en la tomografía computarizada (TC) y/o ultrasonido pulmonar.
Lesiones torácicas son la causa de muerte en el 25% de las
víctimas mortales de los traumatismos.(1) El Neumotórax,
la segunda lesión en el tórax más común, a menudo puede
pasar por alto inicialmente cuando esto sucede se conoce
con el término neumotórax oculto (NTO), dicho termino
es relativamente nuevo, fue inicialmente descrito como
hallazgo en pacientes con traumatismo torácico cerrado.(2)
Por lo, que se le define al neumotórax oculto, como aquel
que no es posible detectar, debido a su tamaño o localización, con los estudios de radiología convencional, es decir
como el neumotórax no visualizado en la radiografía de
tórax, pero sí de visualiza en la tomografía computarizada
(TC) y/o ultrasonido pulmonar, sobre todo en pacientes
con trauma de toracoabdominal. Es una entidad de creciente interés en los pacientes politraumatizados, que determina el abordaje terapéutico inicial de estos pacientes y
su evolución clínica posterior.(1,2)
El objetivo de la investigación es determinar la incidencia del neumotórax oculto en los pacientes politraumatizados que ingresaron por la emergencia de nuestra
institución a través de un estudio de tipo descriptivo,
prospectivo, analítico no experimental de una cohorte
de pacientes que ingresaron con diagnóstico de trauma
torácico complicado con hemotórax, desde enero de
2012 hasta diciembre de 2015, en la Unidad de Cirugía
de Tórax del hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS de Maracaibo-Venezuela.
Un total de 150 pacientes, todos evaluados según el protocolo de Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS). Las
complicaciones torácicas más frecuentes observadas en
los estudios de imágenes fueron: Neumotórax evidente a
la radiografía convencional 46,6% (70 casos), Neumotórax
oculto no evidente a la radiografía convencional pero si a
la tomografía computada toracoabdominal 12,0% (18 casos).
Del grupo de neumotórax oculto a 13 pacientes, (8,6%), se
les realizo avenamiento pleural con tubo endopleural 20 Fr,
mientras que en 5 pacientes (3,3%) el manejo fue conservador decir no avenamiento pleural. Conclusión La tomografía computada abdomino-torácica durante la asistencia
inicial de los pacientes politraumatizados, es el estudio ideal
para diagnóstico, por lo que en la actualidad es el gold estándar para la detección de lesiones torácicas oculta como lo es
el neumotórax.
Con el avenimiento de nuevos métodos diagnóstico, podemos inferir que la incidencia global del neumotórax oculto,
se encuentra subvalorada o es desconocida en los pacientes
con traumatismos múltiples, aunque la utilización progresiva de la TC torácica y abdominal en la evaluación secundaria
de estos pacientes, dentro del manejo integral del politraumatizado en los servicios de emergencias, ha permitido una
mayor detección en los últimos años(3,4) Por lo tanto la incidencia global reportada es alrededor del 2% al 12% de todos
los pacientes traumatizados.
Su diagnóstico no siempre resulta fácil, ya que a menudo
el neumotórax pasa inadvertido en la exploración clínica y
con los estudios radiológicos convencionales.
En la exploración clínica la presencia de enfisema subcutáneo en tórax, cuello y cara representa la fuga de aire desde
los alvéolos junto a la disrupción de la pleura visceral, aunPalabras clave: Politraumatizado, Neumotórax, Neu- que éste por si solo no representa gravedad del traumatismotórax oculto, Tomografía computarizada, Radiografía mo, su presencia o progresión debe ponernos en alerta en
convencional.
la búsqueda de un neumotórax oculto.
En los estudios radiológicos convencionales al menos
tres aspectos determinan la dificultad de la radiología
simple en la discriminación de imágenes de neumotórax: la posición del paciente en supino; numerosos
factores de confusión tales como contusión pulmonar,
electrodos de monitorización cardíaca, hemotórax,
abordajes venosos centrales, que dificultan por superposición de las mismas, y la bidimensionalidad de la
radiología simple torácica.
Asimismo en la posición supina, se cree que hasta un 30%
de los neumotórax de disposición anterior no son diagnosticados ya que no aparece como la típica línea apicolateral
adyacente a la pleura, sino que se manifiesta al menos en
tres espacios dependientes: anteromedial, región cardiofrénica y receso subpulmonar. Por lo que la radiografía
simple de tórax es un método pobre para cuantificar la Figura 2. Tomografía Computada de tórax en uno de nuestros pamagnitud del neumotórax.
cientes, PA decúbito de paciente, con trauma torácico punzo peUn neumotórax puede estar presente cuando una radiografía de tórax en decúbito supino revela ya sea una aparente profundización del ángulo costofrénico (el “signo
del surco profundo”) o la presencia de dos interfaces
diafragma-pulmón (el “signo de doble membrana”). Sin
embargo, en la práctica, las radiografías de tórax en decúbito supino tienen poca sensibilidad para el neumotórax oculto.(3) (Figura. 1).
netrante. Presenta marcado enfisema subcutáneo en la región del
cuello (Círculo rojo) y la pared torácica lateral izquierda (Flechas
blancas). Asimismo (b) neumotórax anterior: > 1 cm en el punto de
mayor grosor, sin extensión a la línea medio-coronal (Flecha roja).
La ecografía es muy sensible entre un 90-100% con respecto al neumotórax, cada vez son más las publicaciones
que demuestran la superioridad de la ultrasonografía sobre la radiografía convencional, para el diagnóstico del
neumotórax oculto en la radiografía de tórax. Existen varios signos ecográficos, el primero es la ausencia de “deslizamiento pulmonar”, ya que la pleura visceral pierde el
contacto con la pleura parietal. En el modo M se pierde
la apariencia de “orilla de playa” (con arena y mar) y solo
se visualizan líneas horizontales paralelas, imagen conocida como el signo de la estratosfera o código de barras.(4,
5)
Lo anterior sitúa a la ultrasonografía en una invaluable
posición pues es segura, confiable y repetible en pacientes
politraumatizados con dificultad respiratoria pues permite
no solamente el diagnóstico de neumotórax sino también
de contusión pulmonar y hemotórax.
Hasta la fecha, no existe un consenso en la actitud terapéutica a seguir con estos pacientes, sin embargo esta es una
entidad que condiciona el abordaje terapéutico inicial del
paciente politraumatizado, el óptimo tratamiento de dicha
entidad, es motivo de controversia, observación clínica vs
avenamiento pleural.
Figura 1. Radiografía de tórax en uno de nuestros pacientes, PA
decúbito de paciente, con trauma torácico. Presenta marcado enfisema subcutáneo en pared torácica y cuello (Flechas blancas).
Asimismo interfaces diafragma-pulmón izquierdo (el "signo de
doble membrana"), debido a neumotórax de ese lado (Flecha roja).
Sin embargo, con el fin de establecer una guía en el manejo
del NTO se han establecido tres categorías de neumotórax
oculto, basadas en el tamaño y localización:
1. Lesiones minúsculas: < 1 cm en el punto de mayor grosor y observadas en 4 o menos cortes;
2. neumotórax anterior: > 1 cm en el punto de mayor
Por todo lo anterior expuesto el uso progresivo de la togrosor, sin extensión a la línea medio-coronal;
mografía computarizada (TC) abdominal y torácica en 3. neumotórax anterolateral: cuando se extiende más allá
este tipo de pacientes, ha permitido detectar la presende la línea medio-coronal (Figura. 3).(6)
cia del neumotórax oculto, ya que rutinariamente incluye
cortes torácicos inferiores, frecuentemente revela lesio- La complicación más grave de cualquier neumotórax es el
nes ocultas que no habían sido detectadas en la radiogra- potencial desarrollo de un neumotórax a tensión el cual
fía de tórax rutinaria en supino (Figura. 2). El aumento puede conducir rápidamente a la muerte. Es por ello que
en el uso de la TC ha aumentado la frecuencia con que se en general, los pacientes con NTO, sin compromiso cardiagnostica el NTO.
diopulmonar significativo el tratamiento no difiere al del
2
N° 55, Año 2016
neumotórax espontáneo. Las metas de tratamiento son
eliminar el aire intrapleural, facilitar la recuperación de
la pleura y prevenir la reaparición. Los neumotórax ocultos menores de 3 centímetros se deben monitorear estrechamente y apoyar con oxígeno suplementario. Si el neumotórax es mayor a 3 centímetros y el paciente requiere
presiones inspiratorias y presiones positivas al final de la
inspiración alta requerirá la colocación de tubo de avenamiento endopleural.(7-9)
La investigación se ejecutó en el período comprendido de
enero de 2012 a diciembre de 2015, en la Unidad de Cirugía de Tórax del Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Adolfo Pons del IVSS, Maracaibo-Venezuela.
Análisis estadístico
Los datos se expresaron como valores absolutos del análisis de las variables cuantitativas se describe en porcentajes
y se presentaron en tablas.
Resultados
Todos los pacientes fueron evaluados por un Residente
de Posgrado Cirugía General de guardia según las normas de Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS), como
líder del equipo de evaluación primaria y/o secundaria y
Figura 3. Clasificación anatómica de neumotórax oculto, según encargado de la evaluación de los estudios radiológicos
Wolfman, en donde se muestran los diferentes tipos de acuerdo a y luego discutirlos con el grupo de Cirujanos de Tórax
su localización y extensión con respecto a la línea media coronal.
(UCT). El 46,6% (70 casos) fueron trauma abdominal, toEl objetivo de este trabajo es determinar la incidencia del neu- rácico puros, 33,3% (50 casos), trauma toracoabdominal
motórax oculto en los pacientes politraumatizados que ingre- 20,0% (30 Casos). Tabla 1.
saron por la emergencia de nuestra institución para constatar
su diagnóstico, seguimiento y manejo terapéutico.
Tabla 1.- Resultado del neumotórax oculto según el tipo
de trauma
Materiales y métodos
Trauma cerrado
No
Porcentaje (%)
Tipo de investigación: Se trata de una investigación pros- Abdominal
70
46,6
pectiva descriptiva, analítica, observacional no experimental
50
33,3
de 150 pacientes que ingresaron con el diagnosticó de trau- Torácico puro
matismo torácico, abdominal y toracoabdominal cerrado Toracoabdominal
30
20,0
por el servicio de emergencia del hospital Dr. Adolfo Pons
Total
150
100,00
del IVSS de Maracaibo-Venezuela. El comité de bioética del
hospital aprobó dicha investigación y se obtuvo por escrito Fuente: el autor
el consentimiento medico informado de todo los pacientes
que intervinieron en la investigación.
El mecanismo de trauma involucrado más frecuente
fueron los accidentes en el tránsito 62,0% (93 casos), seRecolección de los datos
guido por las agresiones corporales, 20,0% (30 casos), y
por ultimo las caídas de un determinada altura, 18,0%
Se confecciono y se utilizó una ficha recolectora de datos (27 casos). Tabla 2.
usada en el momento de la admisión de los pacientes en
donde se recogieron las siguientes variables:
•
•
•
•
Mecanismo del trauma,
estudios de imágenes realizados,
complicación torácica y
el manejo terapéutico.
Selección de los pacientes
Tabla 2.- Resultado del neumotórax oculto según el
mecanismo del trauma
Mecanismo del Trauma
No
Porcentaje (%)
Accidentes de transito
Agresiones corporales
93
30
62,0
20,0
27
18,0
Se incluyeron en la investigación todo los pacientes he- Caídas determinada altura
modinámicamente estable de cualquier edad y de ambos
Total
150
100,00
sexo que ingresaron con traumatismo torácico, abdominal
o toracoabdominal cerrado Los cuales ameritaron la reali- Fuente: el autor
zación de tomografía computada para la evaluación de las
lesiones torácicas, abdominales o toracoabdominales valo- En cuanto a los estudios de imágenes solicitados al 80,0% (120
rados por el grupo de cirujanos torácicos de la Unidad de casos) se le practico radiografía de tórax y abdomen convencional. Requirieron realización de tomografía computada toraCirugía de Tórax (UCT).
coabdominal el 60,6% (90 casos) y a 33,3% (50 Casos) se les realizo ecosonograma (FAST) abdominal. No se incluyó la ecografía
Delimitación de la investigación
torácica para detectar neumotórax. Tabla 3.
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3
Tabla 3.- Resultado del neumotórax oculto según
estudios de imágenes realizados
Estudios de imágenes
No
Porcentaje (%)
Radiografía simple
Tomografía computada
120
90
80,0
60,0
Ecosonograma (FAST)
50
33,3
150
100,00
Total
Fuente: el autor
la realización de una tomografía de abdomen, que
rutinariamente incluye imágenes torácicas inferiores
asociadas al estudio radiográfico convencional que pueden
observarse normales. Este tipo de lesión no es visualizado
en una radiografía de tórax anteroposterior supina, debido a
que la radiografía normal no excluye lesión torácica, se hace
necesario realizar estudio de tomografía ya que esta brinda
mayor sensibilidad y especificidad en la detección de dicho
neumotórax. Sin embargo, su incidencia verdadera sigue
siendo un enigma.
Una lesión reconocida u oculta, que no se sospecha sobre
la base de la exploración clínica o la radiografía simple, es
especialmente peligrosa en pacientes traumatizados, que a
menudo tienen múltiples lesiones que amenazan la vida.
Las complicaciones torácicas más frecuentes observadas
en los estudios de imágenes fueron: Neumotórax evidente a la radiografía convencional 46,6% (70 casos), Neumotórax oculto no evidente a la radiografía convencio- Hay predictores clínicos, disponibles para evaluar en el
nal pero si a la tomografía computada toracoabdominal politraumatizado la probabilidad de que el paciente lesionado presente un NTO, se han ofrecido como facto12,0% (18 casos). Tabla 4.
res predictivos para su diagnóstico como enfisema subcutáneo, contusiones pulmonares, fracturas de costillas,
Tabla 4.- Resultado del neumotórax oculto según
que pueden estar disponibles de manera temprana. En
complicaciones
la actualidad, sólo el enfisema subcutáneo, es un factor
independiente altamente predictivo de un neumotórax
Porcentaje
Complicación torácica
No
oculto.
(%)
Neumotórax evidente en
Algunas investigaciones comparan el número de neumotó70
46,6
rax diagnosticados por TC que pasaron inadvertidos por la
radiología convencional
radiografía convencional de tórax.
Neumotórax Oculto evidente
18
12,0
en la Tomografía (TC)
• Hill et al(10) estudiaron 172 pacientes politraumatizados
que presentaron neumotórax, en 67 el diagnóstico fue
Total
150
100,00
mediante una TC abdominal, pues la radiografía simFuente: el autor
ple de tórax había sido normal (39% de neumotórax
oculto).
Del grupo de neumotórax oculto a 13 pacientes, (8,6%), se
les realizo avenamiento pleural con tubo endopleural 20 • Neff et al(11), estudiaron 230 pacientes con neumotóFr, mientras que en 5 pacientes (3,3%) el manejo fue conrax detectado en la evaluación inicial de los que 127
servador, es decir no avenamiento pleural. A los pacientes
(54,8%) sólo fueron identificados mediante TC, pasancon neumotórax evidente a la radiografía convencional
do desapercibidos a la radiología convencional rutinala totalidad de los mismos requirió avenamiento pleuria en supino. La presencia o progresión de enfisema
ral con tubo endopleural 24 Fr conectado a sello de agua
subcutáneo en tórax, cuello y cara en la radiografía
(Pleurovac). Tabla 5.
simple de tórax, debe ponernos alerta en la búsqueda
de un neumotórax oculto. En el grupo de neumotórax
Tabla 5.- Resultado del manejo del espacio pleural en el
ocultos, 84 (66,7%) fueron sometidos a la colocación de
trauma torácico según el Neumotórax por la línea de
tubo de tórax.
colapso radiológica
Neumotórax Oculto manejo
terapéutico
Avenamiento Pleural
Conservador
Total
13
5
Porcentaje
(%)
8,6
3,3
20
100,00
No
Fuente: el autor
Discusión
Aunque la expresión neumotórax oculto se definió
por primera vez como “neumotórax que no se ve en
la radiografía de tórax, pero se detecta como hallazgo
en pacientes con traumatismo cerrado que requirieron
4
• Moya et al(12), se evaluaron un total de 21.193 pacientes
de trauma y se identificaron 1.295 pacientes con neumotórax (6,1%). De los 1.295 pacientes con neumotórax, se identificaron 379 (29,5%) Neumotórax oculto
(OPTX). La incidencia global de OPTX fue de 1,8%:
95,7% producto de un traumatismo cerrado, 222 (59%)
de los pacientes OPTX tenían tubos de tórax y de los
restantes 157 sin tubos torácicos, 27 (17%).
• Wolfman et al(6), estudiaron 44 neumotórax ocultos: 16
minúsculos que se manejaron de forma conservadora
y ninguno presentó complicaciones, 20 neumotórax
anteriores de los que sólo 9 precisaron tubo de drenaje
torácico y en los ocho anterolaterales se colocó tubo de
drenaje torácico.
N° 55, Año 2016
Así pues, la mayoría de los neumotórax ocultos de escasa 4. Colmenero M., García-Delgado M., Navarrete I.,
cuantía (minúsculos) deberían tratarse de forma conservaLópez-Milena G. Utilidad de la ecografía pulmonar
dora con observación hospitalaria. Los de moderados taen la unidad de medicina intensiva. Med. Intensimaños (anteriores) deberían tener una vigilancia estrecha
va. 2010 Dic; 34(9): 620-628. Disponible en: http://
con manejo conservador inicial aunque, en el caso de que el
scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pipaciente necesite ventilación mecánica, debería de ponerse
d=S021056912010000900007&lng=es.
un tubo de drenaje torácico inicialmente. Los neumotórax 5. Bridges KG, Welch G, Silver M, Schinco MA, Esposito
de gran tamaño (anterolaterales) precisan siempre tubo de
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drenaje torácico.
trauma patients. J Emerg Med 1993; 11:1796.
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El neumotórax oculto no es sinónimo de lesión fútil sino
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motórax que podrían atentar contra la vida de los paJ Roentgenol 1998; 171: 1317-1323.
cientes. Es por esto que la utilización rutinaria de la TC 7. Dulchavsky SA, Schwarz KL, Kirkpatrick AW, Billica
abdominal y torácica durante la asistencia inicial de los
RD, Williams DR, Diebel LN, Campbell MR, Sargysan
pacientes politraumatizados, es el estándar de oro para la
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detección de neumotórax traumático oculto no evidenultrasound in the detection of pneumothorax. J Trauciado en la radiografía convencional de tórax en decúma 2001; 50:201-5.
bito supino, mejorando la calidad asistencial inicial y el 8. Cordero ADG, Qadan M, Gray AJ. La detección de
pronóstico.(10-12) El manejo del neumotórax oculto en los
neumotórax ocultos en el adulto heridos significatiservicios de emergencias depende del tamaño y localizavamente con traumatismo cerrado. Eur J Emerg Med
ción de la lesión, el avenamiento pleural continúa siendo
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el mejor método terapéutico para la resolución de pato- 9. Rowan KR, Kirkpatrick AW, Liu D, Forkheim KE,
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Conclusión
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El neumotórax oculto es una entidad que se presenta con
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se subdiagnostica en base a estudios radiológicos simples. 11. Hill SL, Edmisten T, Holtzman G, Wright A. The occult
La tomografía computada abdomino-torácica durante la
pneumothorax: an increasing diagnostic entity in trauasistencia inicial de los pacientes politraumatizados, es el
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estudio ideal para diagnóstico, por lo que en la actualidad 12. Neff MA, Monk JS, Peters K, Nikhilesh A. Detection
es el estándar de oro para la detección de lesiones torácicas
of occult pneumothoraces on abdominal computed
oculta como lo es el neumotórax, incrementando la calitomographic scans in trauma patients. J Trauma 2000;
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litraumatizados. El manejo del neumotórax oculto en los 13. Moya, MA. Seaver C. Spaniolas, K. et al Neumotórax
servicios de urgencias en pacientes hemodinámicamente
oculto en el trauma pacientes: desarrollo de un sistema
estables depende del tamaño, localización de la lesión y del
de puntuación objetiva. J Trauma 2007; 63: 13-17.
diagnóstico precoz, lo que permite evaluar tempranamen- 14. Enderson BL, Abdalla R, Frame SB, Casey MT, Gould
te los factores clínicos que marcaran el tipo de tratamiento
H, Maull KI. Tube thoracostomy for occult pneumoa instaurar. Ya que existe una marcada controversia sobre
thorax: a prospective randomised study of its use. J
el óptimo manejo de los pacientes con neumotórax oculto
Trauma 1993; 35:726-30.
especialmente aquellos que serán sometidos a una cirugía
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N° 55, Año 2016
§
Autor
Dr. Juan C. Araujo C.
jcaraujoc_65@hotmail.com
5