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Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes
Las imágenes en las lesiones focales renales
Raúl Simonetto
Profesor Titular de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION
En la actualidad, debido a los avances tecnológicos y a la mayor frecuencia de evaluación abdominal
mediante imágenes por diversas razones, se detectan lesiones focales renales de diversos tamaños,
aún sin manifestaciones clínicas. Esto permite en muchos casos un tratamiento temprano y un mejor
pronóstico para el paciente.
Es necesario diferenciar las lesiones focales benignas de las malignas, debido a que las primeras solo
requerirán de controles espaciados mientras que las segundas serán generalmente pasibles de
nefrectomía.
DISCUSION
Las lesiones focales parenquimatosas renales más frecuentes son los quistes, los angiomiolipomas y
los carcinomas de células renales (carcinomas de células claras o hipernefromas).
Mucho menos frecuentemente pueden presentarse oncocitomas y linfomas.
Los quistes son de fácil diagnóstico por los diversos métodos, especialmente por ecografía (ECO),
excepto cuando se encuentran complicados (ver el artículo de la clasificación de Bosniak de quistes
renales), principalmente con sangrado, casos en los cuales puede ser necesario completar su
evaluación con resonancia magnética (RM) para realizar el diagnóstico diferencial con neoplasias.
En cambio las lesiones focales sólidas como los angiomiolipomas y los hipernefromas no son
fácilmente distinguibles mediante ECO. La tomografía computada (TC) o la RM sin y con contraste
I.V. son los métodos que aportan el diagnóstico diferencial en estos casos, lo cual es de fundamental
importancia si se tiene en cuenta que los primeros solo requieren de controles con imágenes y los
segundos de nefrectomía.
Ni la ECO, la TC o la RM permiten diferenciar entre un hipernefroma (neoplasia maligna y no
infrecuente), un oncocitoma (neoplasia benigna e infrecuente) y un linfoma renal (neoplasia maligna
e infrecuente). Ambos se presentarán como lesiones sólidas sin contenido macroscópico de tejido
adiposo.
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Los angiomiolipomas (hamartomas, benignos y no infrecuentes) se diagnostican fácilmente con TC y
RM por la presencia de contenido macroscópico de tejido adiposo. La grasa se ve muy oscura en TC
(densidad de 0 a -100 unidades Hounsfield o U.H.) y clara en RM (blanca en T1 y gris clara en T2).
Los quistes con sangrado no presentan cambios en la densidad (TC) ni en la intensidad de señal
(RM) en la comparación realizada entre las imágenes obtenidas sin y con la administración del
contraste I.V.
Además tendrán una intensidad de señal (tono de gris entre el blanco y el negro) especial en RM,
indicando la presencia de contenido hemático en su interior.
Algunos quistes complicados pueden albergar neoplasias en su interior, aunque esta situación es
poco frecuente (ver el artículo de la clasificación de Bosniak de quistes renales).
DIAGNOSTICO POR IMAGENES
La ECO puede visualizar al angiomiolipoma de manera similar al hipernefroma en algunas
situaciones. Generalmente como una lesión sólida hiperecogénica.
La TC es un método altamente sensible para diferenciar la grasa del tejido sólido, por lo cual puede
hacer el diagnóstico diferencial entre un angiomiolipoma y un hipernefroma. Cuando la lesión es de
muy pequeño tamaño, esta situación se resuelve con cortes finos (de un espesor de 5 mm o menos)
en dos series comparativas, la primera sin contraste I.V., y la segunda tras la administración de
contraste iodado por vía I.V. La grasa en TC es muy oscura, aunque no tan negra como el aire, y al
medir su densidad presenta valores que fluctúan entre el 0 y las -100 U.H.
La RM también presenta alta sensibilidad para detectar la grasa y diferenciarla de otras sustancias
como la sangre, el agua, el aire, así como del tejido sólido. Se basa en el aspecto que presenta en las
distintas secuencias (blanca en T1 y gris clara en T2), y en el comportamiento ante la aplicación de
una técnica especial que se denomina “supresión de la grasa”.
La “técnica supresión de la grasa” es una herramienta que puede utilizarse durante la realización de
una secuencia T1. Normalmente en las imágenes obtenidas en una secuencia T1 la grasa es blanca.
Cuando se realiza una secuencia T1 con técnica de supresión de la grasa ahora la grasa “se borrará” y
se verá gris muy oscuro. Las demás sustancias y tejidos permanecerán igual (con el mismo tono de
gris), tanto antes como después de la aplicación de la técnica de la supresión de la grasa. Esto
permite confirmar que un tejido o una lesión presentan cantidad macroscópica de grasa (tejido
adiposo), como es el caso de los angiomiolipomas renales.
La administración I.V. de contraste no ayuda a diferenciar entre un angiomiolipoma y un
hipernefroma, ya que ambos presentan vascularización y aumentarán su densidad e intensidad de
señal en comparación con las series sin contraste. Pero si será de gran valor para diferenciar un quiste
complicado con sangrado de una lesión sólida (angiomiolipoma o neoplasia), ya que los primeros no
presentarán cambios.
La realización de una biopsia renal (Bx) de una lesión focal es una situación muy infrecuente, ya que
en base a todo lo dicho, un quiste es fácilmente detectado y caracterizado con ECO, un quiste con
sangrado se diferencia de una lesión sólida con TC o RM con contraste sin dificultades en la mayoría
de los casos, y entre las lesiones sólidas frecuentes (angiomiolipoma e hipernefroma) la
diferenciación se obtiene con TC o RM.
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La Bx renal quedaría reservada para los casos en los que el paciente portador de una lesión sólida
renal sin contenido macroscópico de tejido adiposo (alta probabilidad de hipernefroma) presenta un
riesgo quirúrgico muy alto, permitiendo entonces determinar la histología, ya que en raras
situaciones la lesión mencionada podría corresponder a un oncocitoma (benigno) o a un linfoma
renal (maligno pero pasible de otras terapéuticas no quirúrgicas).
Otra indicación de Bx de una lesión sólida renal sería la determinación de la histología en los casos
en que los pacientes se niegan a someterse a una cirugía, sin saber el diagnóstico definitivo
previamente, o aún conociéndolo.
CONCLUSIONES
En resumen, en la práctica diaria, ante una lesión focal renal deberá diferenciarse inicialmente entre
un quiste simple y una lesión sólida (ECO).
Ante la presencia de una lesión sólida el diagnóstico diferencial (TC o RM) imprescindible será entre
un angiomiolipoma (con contenido macroscópico de tejido adiposo) pasible de controles periódicos
con imágenes, y una neoplasia (sin contenido macroscópico de tejido adiposo) que requerirá de
nefrectomía en la mayoría de los casos.
Si la lesión detectada fuera un quiste complicado, deberá realizarse TC o RM sin y con contraste.
Esta última es más sensible por su mayor resolución de contraste que permite una caracterización
tisular más precisa.
La Bx quedará reservada para pacientes con lesiones sólidas (sin contenido macroscópico de tejido
adiposo) que presenten alto riesgo quirúrgico o se nieguen a someterse a una cirugía.
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