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Desafío diagnóstico
del paciente
inmunocomprometido
con patología pulmonar
Luciana Sánchez, Marcos Dellamea, Federico Felder, Milena Laprovitta,
María Paz García Kosinsky, Mariano Volpacchio.
Resumen
Abstract
La inmunosupresión predispone al desarrollo de cier-
Immunosuppression predisposes the development of cer-
tas condiciones pulmonares características: infecciones
tain lung conditions. Among them, the most common are
oportunistas, neoplasias, hemorragia alveolar y enferme-
opportunistic infections, neoplasia, alveolar hemorrhage
dad inducida por drogas. Éstas se manifiestan mediante
and drug-induced conditions. They are manifested with
patrones pulmonares que dependiendo del tipo de inmu-
different pulmonary patterns, which may help to make a
nosupresión orientan al diagnóstico. Los hallazgos más
diagnosis, depending on the type of immunosuppression.
comunes de presentación por TCAR son opacidades en
The most common findings on HRCT (High Resolution
vidrio esmerilado, árbol en brote, consolidaciones, patrón
Computed Tomography) are ground glass opacities, tree in
en empedrado, patrones de compromiso intersticial y nó-
bud, consolidations, crazy-paving pattern, diverse patterns
dulos de forma y tamaño variable. El artículo se propone
of interstitial involvement and different shapes and sizes of
ayudar al radiólogo a agrupar los hallazgos tomográficos
nodules.The purpose of this article is to help radiologists to
dentro de patrones específicos y sugerir los diagnósticos
assort these findings in specific patterns and suggest proba-
probables en relación al tipo de inmunosupresión.
ble diagnoses according to the type of immunosuppression.
Palabras clave: Patrones pulmonares, inmunocompro-
Key words: Pulmonary patterns, immunocompromised,
miso, vidrio esmerilado, nódulos, patrón empedrado.
ground glass, nodules, crazy paving.
Datos de contacto:
Luciana Sánchez.
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Hosp. Clínicas José de San Martín – Ciudad Autónoma de Bs. As.
Recibido: 20 de agosto de 2014/ Aceptado: 22 de diciembre de 2014
E-mail: lulutcht@hotmail.com
Received: August 20, 2014 / Accepted: December 22, 2014
Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes
paciente inmunocomprometido
con patología pulmonar
Sánchez L. et al.
Introducción
Existen complicaciones pulmonares propias del paciente inmunocomprometido, algunas directamente
relacionadas con la deficiencia inmunitaria y otras
secundarias al tratamiento farmacológico que estos
reciben.
El desafío del radiólogo, en base al patrón o patrones radiológicos presentes, su distribución, la presencia de hallazgos asociados, y en función del tipo
de inmunosupresión, es acotar la lista de diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir el diagnóstico definitivo, así como también orientar al clínico
sobre otros estudios complementarios de utilidad.
Los hallazgos más comunes de presentación por
TCAR (Tomografía Computada de Alta Resolución)
son las opacidades en vidrio esmerilado, árbol en
brote, consolidaciones, patrón en empedrado, diversos patrones de compromiso intersticial y nódulos de
forma y tamaño variable.
Opacidades en vidrio esmerilado
El vidrio esmerilado se define como un tenue aumento difuso de la atenuación pulmonar con preservación de los márgenes bronquiales o vasculares
(1). Conforma un hallazgo sumamente inespecífico
debido a que puede estar causado por ocupación
alveolar parcial, engrosamiento intersticial, colapso
parcial de los alveolos, aumento del volumen capilar
o una combinación de estos. No obstante este hallazgo en el contexto de un paciente inmunocomprome-
tido puede orientar a ciertos diagnósticos puntuales,
entre los que se consideran causas infecciosas y no
infecciosas. En pacientes con HIV/SIDA y pacientes
trasplantados la causa infecciosa más frecuente es
la infección por Pneumocystis jiroveci (Figura 1) o
comúnmente conocido como PCP (2). Enfermedades
virales avanzadas por citomegalovirus (CMV) (Figura 2) o Herpes Simple pueden presentarse con un
patrón similar. Los pacientes trasplantados tienen un
mayor riesgo de infección por estos agentes, seguidos de los pacientes con HIV/SIDA (3).
Entre las causas no infecciosas, se encuentran la
enfermedad pulmonar inducida por drogas en pacientes HIV/SIDA o en pacientes que reciben drogas
citotóxicas o citostáticas (Figura 3); Neumonitis por
Radiación en pacientes con tratamiento oncológico;
Hemorragia Alveolar, frecuente en pacientes con
Leucemia o posterior a trasplante de medula ósea, o
bien como parte del compromiso pulmonar primario
en trastornos oncohematológicos, tal como sucede
durante las crisis blásticas severas en pacientes con
Leucemia Linfoblástica.
El vidrio esmerilado también puede encontrarse
como hallazgo asociado a otras lesiones pulmonares, como es el caso de la Aspergilosis Pulmonar
Angioinvasiva en pacientes neutropénicos, lesiones
en las que se lo encuentra rodeando a los nódulos,
conformando el “signo del halo” (Figura 4), o en
el centro de los mismos, denominándose “signo del
halo invertido” (Figura 5).
Figura 1.
Paciente de sexo masculino con diagnóstico de HIV que
se presentó con disnea súbita y desaturación. PCP.
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paciente inmunocomprometido
Sánchez L. et al.
con patología pulmonar
Figura 2.
Paciente de sexo femenino con diagnóstico de HIV y
disnea progresiva. CMV.
Figura 3.
Paciente de sexo femenino con diagnóstico de Linfoma
Hodgkin en tratamiento quimioterápico con Bleomicina
que intercurre con disnea progresiva. Luego del tratamiento con corticoides, los síntomas cedieron.
Figura 4.
Paciente neutropénico con nódulos rodeados por un
halo en vidrio esmerilado. Aspergilosis.
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paciente inmunocomprometido
con patología pulmonar
Sánchez L. et al.
Figura 5.
Paciente neutropénico con nódulos de densidad en
Vidrio Esmerilado. Aspergilosis.
Árbol en brote
Son opacidades ramificadas centrilobulillares que
por lo general indican compromiso endo o peri
bronquiolar por diversas causas (1).
La causa principal de compromiso inflamatorio de
la pequeña via aérea corresponde a inflamación granulomatosa por TBC, ya sea en pacientes con HIV/
SIDA, que son los más frecuentemente afectados (Figura 6), como en pacientes con cualquier otro tipo
de inmunosupresión.
Consolidación
Se define como un aumento homogéneo de la atenuación del parénquima pulmonar que oculta los
márgenes de los vasos y la vía aérea. Generalmente
responde a ocupación del espacio alveolar y puede
presentar broncograma aéreo (1).
Las consolidaciones pueden estar presentes en una
amplia variedad de patologías y las causas generalmente son comunes a pacientes inmunocomprometidos como a inmunocompetentes. La causa infecciosa
más común de una consolidación es la Neumonía
Bacteriana. En pacientes hospitalizados el Staphylococcus y Gram Negativos (klebsiella, enterobacter,
pseudomonas) son los gérmenes más frecuentes (Figura 7) (3). En pacientes HIV, las consolidaciones
son generalmente por TBC, S. Pneumoniae, H. Influenzae y micobacterium avium (3) (Figura 8).
Entre las causas no infecciosas, en pacientes con
HIV/SIDA, el compromiso neoplásico pulmonar primario por Linfoma no Hodgkin (Figura 9) o Sarcoma
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de Kaposi (Figura 10) puede presentarse en forma
de consolidaciones parcheadas. En pacientes críticos,
las consolidaciones pueden formar parte del patrón
en contexto de un síndrome de Distress Respiratorio
Agudo y Hemorragia Alveolar. Como causa menos
frecuente, se mencionan a la Neumonía Criptogénica
Organizada, cuyo patrón se caracteriza por consolidaciones crónicas y puede verse en ciertos casos de
toxicidad medicamentosa, si bien es raro.
Patrón en empedrado
Este patrón se genera por presencia de engrosamiento de septos inter e intralobulillares superpuestos a
una opacidad en vidrio esmerilado de fondo, recordando el patrón irregular de piedras del pavimento
o adoquines (1). La causa infecciosa más común es
la infección por PCP en pacientes HIV/SIDA (Figura
11), que inicialmente presenta vidrio esmerilado con
engrosamiento de septos interlobulillares y que luego evolucionan a la consolidación (4).
Dentro de las causas no infecciosas, este patrón
se ve con mayor frecuencia en hemorragia alveolar
(Figura 12) o síndrome de Distress Respiratorio del
Adulto en respuesta a shock o sepsis. En pacientes
con trasplante alogénico de células madres hematopoyéticas puede encontrarse este patrón como expresión del desarrollo de Enfermedad Injerto contra
Huésped, dependiendo de la extensión del compromiso alveolar a intersticial. En otros pacientes,
puede deberse a Neumonitis por Hipersensibilidad
y por Radiación (5).
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paciente inmunocomprometido
Sánchez L. et al.
con patología pulmonar
Figura 6.
Paciente HIV con extensas opacidades ramificadas bronquiolocéntricas en árbol en brote. TBC.
Figura 7.
Paciente diabética mal controlada, con fiebre y tos
productiva. Neumonía por Klebsiella.
Figura 8.
Paciente HIV con fiebre y expectoración. TBC.
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Figura 9.
Paciente joven, de sexo masculino con fiebre nocturna
de origen desconocido, astenia y pérdida de peso. Linfoma No Hodgkin Primario Pulmonar.
Figura 10.
Paciente HIV/SIDA con un valor de CD4 de 40, que presentó disnea y pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.
Figura 11.
Paciente HIV con disnea súbita y desaturación. PCP.
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Sánchez L. et al.
con patología pulmonar
Figura 12.
Paciente con diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crónica y plaquetopenia que presentó hemoptisis. Hemorragia Alveolar.
Nódulos
Un nódulo se define como una opacidad regular o
irregular, bien o mal definida que mide hasta 3 cm
de diámetro (1). Los mismos son una manifestación
común en pacientes con HIV/SIDA. Usualmente se
clasifican según su tamaño y su distribución. Los
nódulos menores a 1 cm, con distribución aleatoria o centrilobulillar son más comúnmente infecciosos (TBC o micosis), siendo esta la principal causa.
Aquellos mayores a 1 cm, son más probablemente
neoplásicos, aunque esto no siempre es así. Si estos son de distribución peribroncovascular, sugieren
descartar Sarcoma de Kaposi (Figura 13), mientras
que si son de localización periférica podrían estar en
relación con Linfoma (Figura 14) (6).
La Aspergilosis angioinvasiva es una de las causas
más usuales de nódulos múltiples, siendo esta una
entidad casi exclusiva de los pacientes Neutropénicos. No obstante, también puede presentarse en pa-
cientes con Corticoterapia prolongada, Enfermedad
Injerto contra Huésped o pacientes con SIDA en estadios terminales. Se trata de nódulos angiocéntricos
que característicamente se encuentran rodeados por
una opacidad periférica en vidrio esmerilado, denominada “signo del halo” (Figuras 15 y 16). Si bien
este signo es altamente sugestivo, es poco específico
ya que puede encontrarse asociado a múltiples lesiones. Otras micosis pulmonares que se presenta
con imágenes nodulares asociadas a vidrio esmerilado, son la Histoplasmosis (Figura 17) y Criptococosis (3).
Otras entidades posibles en pacientes inmunocomprometidos son Embolias Sépticas, Nocardia o Mucormicosis.
Las neoplasias malignas son una causa significativa
de patrón nodular y pueden deberse a Linfoma no
Hodgkin, Leucemia o Metástasis (3).
Figura 13.
Paciente HIV/SIDA con CD4 de 40, que presentó disnea y
pérdida de peso. Sarcoma de Kaposi.
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Sánchez L. et al.
Figura 14.
Paciente con pérdida de peso y sudoración nocturna.
Linfoma No Hodgkin.
Figura 15.
Paciente neutropénico febril. Aspergilosis Angioinvasiva.
Figura 16.
Paciente neutropénica febril. Aspergilosis Angioinvasiva.
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Sánchez L. et al.
con patología pulmonar
Figura 17.
Paciente joven con Linfoma Hodgkin en tratamiento
quimioterápico con fiebre. Histoplasmosis.
Conclusión
El significado de los hallazgos pulmonares en pacientes inmunocomprometidos resulta distinto al
del paciente inmunocompetente ya que esta condición predispone al desarrollo de ciertas patologías
pulmonares características. Es la función del radiólogo agrupar los diferentes hallazgos para generar
diagnósticos diferenciales y eventualmente sugerir
un diagnóstico específico o los pasos para llegar al
mismo.
Bibliografía
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Artículo presentado en el Congreso Faardit 2014
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