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Litopedio. Diagnóstico por
TC multicorte: reporte de un
caso
Lithopedion Diagnosed by CT Multislice: Case report
Clara Lucía Iregui Ceballos1
Alejandra Borbón Garzon2
Fredy Cerquera Cabrera3
Carlos Julio García4
Resumen
Palabras clave (DeCS)
Embarazo abdominal
Tomografía computarizada
Radiografía
Key words (MeSH)
Abdominal pregnancy
Computer tomography
Radiography
La incidencia de embarazos abdominales es baja; más aún, es inusual en la actualidad su retención
prolongada con formación de litopedio. Reportamos un caso de litopedio como causa de dolor
abdominal en una mujer multípara de 49 años de edad, el cual fue documentado por imágenes de
TC multidetector y radiología convencional. Se realizó una laparotomía exploratoria programada,
con la cual se extirpó el feto calcificado, con actitud en flexión, fijado a la trompa uterina derecha
y adherido firmemente al epiplón.
Summary
The incidence of abdominal pregnancy is low, and currently is even more unusual its prolonged
retention as a lithopedion. We report a case of lithopedion as a cause of abdominal pain in a 49
year old woman, which was documented by multislice CT images and conventional radiology.
Exploratory laparotomy was performed, removing the calcified fetus, with a bending attitude which
was attached to the right uterine tube and was firmly adhered to the omentum.
Introducción
1
Médica radióloga, Hospital
Universitario de la Samaritana,
Universidad de la Sabana. Chía,
Cundinamarca, Colombia.
2
Médico Residente Radiología e
Imágenes Diagnósticas, Universidad
de la Sabana. Chía, Cundinamarca,
Colombia.
3
Médico Residente Radiología e
Imágenes Diagnósticas, Universidad
de la Sabana. Chía, Cundinamarca,
Colombia.
4
Médico Ginecólogo, Hospital
Universitario de la Samaritana. Chía,
Cundinamarca, Colombia.
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La incidencia del embarazo abdominal es de 1:11.000
pacientes, y el litopedio ocurre en el 1,5% al 1,8% de estos
casos, en los cuales, a su vez, se encuentran aproximadamente 300 casos reportados en la literatura médica.
El término litopedio deriva del griego lithos (piedra) y paidion (niño), el cual se emplea para designar
el embarazo extrauterino que evoluciona a muerte fetal,
deshidratación de tejidos y calcificación.
Aunque puede manifestarse como una masa pélvica
o abdominal, el litopedio generalmente cursa asintomático y su diagnóstico es incidental, ya sea en cirugía,
en estudios imaginológicos de abdomen y pelvis o al
momento de la necropsia.
Con este caso revisamos datos históricos de la descripción del litopedio, así como los aspectos clínicos, radiológicos y patológicos más relevantes de esta entidad.
Caso clínico
Presentamos el caso de una paciente de 49 años
de edad, multípara (G8 P8 C3 M3), con antecedente
de Pomeroy hace 3 años, quien consulta a médico en
zona rural de Cundinamarca por cuadro clínico de 2
meses de evolución, consistente en dolor en fosa iliaca
derecha no irradiado, de intensidad 5/10, exacerbado
con la bipedestación, asociado a sensación de masa en la
misma localización. Refiere, además, ciclos menstruales
regulares y último parto hace 3 años.
Al examen físico se reporta masa indurada, móvil
y dolorosa a la palpación en fosa iliaca derecha. Con
la sospecha clínica de masa ovárica, es remitida al
hospital, para realización de TC abdominopélvico
contrastado.
Utilizando equipo multidetector de 64 canales
LightSpeed VCT (G E Medical Systems), se realiza
reporte de casos
estudio que muestra esqueleto fetal con actitud en flexión, cuya morfología indica muerte no reciente, ubicado adyacente a las asas intestinales
en la fosa iliaca derecha, fuera de la cavidad endometrial; todos estos,
hallazgos compatibles con litopedio (Fig. 1).
Utilizando reconstrucciones multiplanares, se realizaron mediciones de la longitud humeral y femoral, así como del diámetro biparietal,
que correlacionando con tablas de medidas en obstetricia correspondería, aproximadamente, a una edad gestacional de 23 semanas y 5
días (figs. 2 y 3).
Dados los hallazgos encontrados en TC, se obtienen, complementariamente, proyecciones radiográficas convencionales de abdomen que
corroboran el diagnóstico (Fig. 4). El caso es comunicado al Servicio
de Ginecología, y la paciente es citada a junta médica y programada
para laparotomía exploratoria.
En cirugía se encuentra embarazo abdominal calcificado de 10 cm,
con feto momificado que muestra extremidades superiores e inferiores
en flexión, fijado a la trompa uterina derecha, y adherido firmemente
al epiplón. Útero y anexos, sin alteraciones (Fig. 5).
Discusión
El embarazo abdominal no es frecuente, pues representa del 1,4 % al
1,6% de todos los embarazos ectópicos; es aún menos frecuente la retención de un embarazo abdominal prolongado con formación de litopedio,
el cual ocurre entre el 1,5% y el 1,8% de estos casos (1).
El litopedio resulta de un embarazo abdominal primario (gestación
que ocurre libre en la cavidad peritoneal) o, más frecuentemente, secundario (ruptura de una gestación originada en la trompa, el ovario o
incluso en el útero), y requiere cuatro condiciones para su formación,
descritas por Cave en 1937: embarazo ectópico que ha escapado de la
detección médica, muerte fetal después de 3 meses de gestación, presencia de condiciones favorables para el depósito de calcio (lentificación
de la circulación local) y esterilidad del feto (2, 3).
En la literatura se encuentran reportes de litopedio que datan del
siglo X, época en la que el cirujano cordobés Albucasis (Abu al-Qasim
al-Zahrawi) menciona por primera vez esta condición, en su tratado
a
médico Kitab al-Tasrif; sin embargo, este caso en particular no es el más
antiguo, pues en el último siglo los arqueólogos hallaron un litopedio
del año 1100 a. C. En 1557, por su parte, Israel Spach hace una amplia
descripción del fenómeno en su texto Gynaeciorum.
Pero tal vez el caso más sonado y famoso fue descrito en 1582 por
Jean d’Ailleboust, en su tesis El litopedio de Sens, donde relata e ilustra
en detalle las características de un litopedio de sexo femenino de 28 años
descubierto en la necropsia de una mujer de 68 años de edad. Ambroise
Paré también tuvo la ocasión de ver y examinar el espécimen y publicó
sus dibujos en el libro Des monstres et prodiges, considerados como la
mejor representación gráfica del verdadero aspecto del litopedio.
En 1540 Cristopher Bain describe la extracción de un esqueleto
fetal de una mujer italiana, quien tuvo posteriormente cuatro embarazos
a término. Hacia finales del siglo XVI se reporta la extracción de 2
litopedios de una paciente con embarazo extrauterino bilateral (4).
Los casos de litopedio han sido descritos principalmente en mujeres africanas con rangos de edad desde los 23 a los 100 años de edad;
posiblemente, en relación con la carencia de un control prenatal. Dos
terceras partes de estos casos se dieron en pacientes mayores de 40 años.
Los periodos de retención fetal van desde 4 hasta 60 años (5, 6).
En 1881 Küchenmeister clasifica esta condición en tres tipos, según
las estructuras calcificadas así: litokeliposis (26% de los casos), en la
cual solo se calcifican las membranas fetales y el feto en su interior
puede presentar diferentes grados de descomposición; litokelitopedio
(31%), cuando tanto el feto como las membranas muestran depósitos
cálcicos, y el litopedio verdadero (43%), donde solo el feto está calcificado (2).
A pesar de que la mayoría de las pacientes cursan asintomáticas,
pueden manifestar dolor pélvico, masa, sensación de peso en el abdomen y síntomas compresivos que comprometen especialmente la vejiga
y el recto (2, 6). Se han reportado complicaciones asociadas al litopedio,
como perforación de recto y vejiga; extrusión de partes fetales a través
de la pared abdominal, recto y vagina; obstrucción intestinal; vólvulos
del ciego; formación de fístulas y absceso pélvico; desproporción cefalopélvica en embarazos futuros e infertilidad tubárica (6-8).
b
Fig. 1 (a y b). Tomografía axial computarizada abdominopélvica con medio de contraste y
reconstrucción multiplanar (TAC multidetector de 64 canales). Esqueleto fetal fuera de la
cavidad endometrial, con cráneo de contornos irregulares y contenido amorfo, ausencia
de tejido blando y deformidad de la caja torácica, sin encontrar alteración en la densidad
en la grasa del mesenterio adyacente.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2594-7
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a
b
c
Fig. 2 (a, b y c). Tomografía axial computarizada abdominopélvica con medio de contraste (TC multidetector de 64 canales). Utilizando reconstrucciones multiplanares, se realizaron
mediciones de la longitud humeral (40,9 mm) y femoral (46,6 mm), así como del diámetro biparietal (50,4 mm), que, correlacionado con tablas de medidas obstétricas, correspondería
aproximadamente a una edad gestacional de 23 semanas y 5 días.
a
b
Fig. 3 (a y b). Reconstrucciones 3D en algoritmo para hueso en TC multidetector de 64 canales. Feto momificado en flexión. Nótese la mala definición del aspecto más distal de las
extremidades del feto, así como del macizo facial.
a
b
Fig. 4 (a y b). Radiografías de abdomen simple, proyecciones en AP supino, que muestran esqueleto fetal en flexión, en situación transversa, de localización
alta dentro de la cavidad pélvica hacia la línea media, con cabalgamiento de huesos del cráneo, lo cual indica muerte fetal no reciente.
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Lithopedion Diagnosed by CT Multislice: Case Study and Review of Literature. Iregui C, Borbón A, Cerquera F, García C
reporte de casos
Consideramos que se trata de un caso de interés para nuestra
comunidad académica, ya que no hay descripciones recientes en la
literatura latinoamericana, y, en especial, utilizando como herramienta
diagnóstica el TC multidetector.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fig. 5. Pieza quirúrgica. Feto momificado con actitud en flexión, que muestra estructuras
óseas reconocibles, dentro de las cuales se destacan el cráneo y los miembros inferiores
y superiores, así como restos de tórax y abdomen completamente compactos, sin que se
logren diferenciar sexo ni estructuras viscerales.
El diagnóstico es difícil, y usualmente se da como un hallazgo
incidental en cirugía, estudios imiginológicos de abdomen y pelvis o
durante la necropsia. Deben tenerse en cuenta, así mismo, como claves
diagnósticas, una historia clínica sugestiva de embarazo ectópico (amenorrea, sangrado uterino anormal) y la palpación de una masa abdominal
o pélvica al examen físico (6-8).
Las imágenes son de gran utilidad, y frecuentemente la radiografía simple del abdomen es suficiente para confirmar el litopedio. El
ultrasonido abdominal muestra una cavidad uterina vacía y una masa
de aspecto inespecífico con calcificación variable, lo cual dificulta su
diagnóstico. La TAC y la RM definen claramente la patología y ayudan a
determinar la presencia de adherencias y compromiso de otros órganos.
Aunque no de rutina, también se proponen la urografía excretora y el
enema de bario para evaluar la compresión de estructuras adyacentes
al litopedio (6).
Entre los diagnósticos diferenciales deben tenerse en cuenta otras
masas calcificadas como miomas, tumores ováricos y del aparato urinario,
masas inflamatorias, teratomas, calcificaciones vasculares, apéndices
epiploicos, sarcomas retroperitoneales y tuberculosis abdominal (5, 6).
La conducta de elección es quirúrgica una vez se hace el diagnóstico de
litopedio, independientemente de su tiempo de evolución, debido a las potenciales complicaciones descritas. Aunque la cirugía, por lo general, no se
complica, debe tenerse en cuenta la presencia de adherencias y el sangrado
profuso, por lo que se recomienda un manejo interdisciplinario (6).
7.
8.
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Correspondencia
Alejandra Borbón Garzón
Hospital Universitario de la Samaritana
Carrera 8 No. 0-55 Sur
Bogotá, Colombia
alejandraborbon@yahoo.com
Recibido para evaluación: 16 de enero del 2009
Aceptado para publicación: 25 de febrero del 2009
Conclusiones
Si bien es cierto que en la actualidad la retención de un embarazo
abdominal en forma de litopedio es considerado como una condición
rara, debe tenerse en cuenta que puede generar potenciales complicaciones que requieran manejo quirúrgico de urgencia.
En este caso resaltamos el rol de las imágenes en su diagnóstico;
en especial, el empleo del TC multicorte nos permitió, gracias a las
herramientas del software de reconstrucción multiplanar y tridimensional, obtener la biometría fetal prequirúrgica aproximada. De igual
manera, es de anotar la importancia de la comunicación y evaluación
interdisciplinaria para su manejo adecuado.
Rev Colomb Radiol. 2009; 20(1):2594-7
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