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Lesiones Cerebrales Traumáticas
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El cambio de concepto y los nuevos desarrollos permitirán un manejo personalizado de
estas lesiones.
Dres. Andrew I R Maas, David K Menon
En la última década, la medicina basada en la evidencia ha guiado el tratamiento de las lesiones
cerebrales traumáticas (LCT), con un mayor número de revisiones sistemáticas sobre las pautas de
tratamiento estandarizado. Los autores sostienen que, a pesar de que este enfoque ha logrado algunos
resultados buenos, se ha ignorado la variabilidad de las lesiones específicas y de los mismos
pacientes.
También destacan que los ensayos clínicos realizados en los últimos tiempos tuvieron limitaciones
similares porque se centralizaron, sin éxito, en los mecanismos de determinadas enfermedades menos
graves con la esperanza de hallar una panacea universal para todos los pacientes con LCT, ignorando
la heterogeneidad fisiopatológica subyacente en cada individuo. Pero “en el último año,” dicen, “ha
habido un cambio en el pensamiento pues se ha reconocido la necesidad de una mejor y más uniforme
definición en el manejo de esas lesiones lo que, junto con los nuevos desarrollos, permitirá aplicar
enfoques personalizados.”
Debido a las limitaciones que caracterizan a los estudios actuales - diseño retrospectivo, variabilidad en
la documentación, evaluación de resultados incompletos en tiempos variables - de gran importancia en
los estudios más serios, los autores observan con gran interés una iniciativa internacional e
interinstitucional reciente, por la cual se ha reconocido la importancia de normalizar los datos de
recopilación y codificación, y se han desarrollado elementos de datos comunes para las variables
clínicas, neuroimágenes, biomarcadores y resultados de estudios clínicos.
Los autores informan que Maas AI, Harrison y col. acaban de publicar su estudio Standardizing data
collection in traumatic brain injury (Normatización de la recopilación de datos en lesión traumáticas
del cerebro) con ejemplos de cómo elaborar un formulario de informe de casos y ahora están
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desarrollando un acceso abierto en formato de web. “Estos planteamientos mejorarán las
comparaciones entre los metaanálisis sobre la base de datos de pacientes individuales.”
La resonancia magnética (RMN) avanzada, dicen, proporciona nuevas oportunidades para mejorar la
comprensión y caracterización de las LCT. Las imágenes con tensor de difusión (ITD) - diffusion tensor
imaging- permiten visualizar los tractos fibrosos de la sustancia blanca y cuantificar el daño axonal.
Esta técnica tiene mucha aplicación entre el personal militar con LCT leves por explosiones, las que
ahora son reconocidas como una entidad específica, aunque no del todo comprendida, que ya no se
consideran confinadas al entorno militar.
"Una TC normal no excluye la presencia de daños estructurales"
De 63 pacientes con diagnóstico clínico de LCT leve por explosión, ninguno de los cuales mostró
anormalidades en la tomografía computarizada (TC) sin contraste, la RMN convencional mostró
anomalías en un solo paciente. Sin embargo, en 38 de esos pacientes la ITD mostró anomalías
consistentes con lesiones traumáticas axonales, las que fueron significativamente mayores que en los
controles que también habían estado expuestos a la explosión pero que no mostraban signos de LCT.
En 18 pacientes, las anomalías fueron multifocales, indicando una distribución amplia de la LCT. “Este
estudio muestra muy bien que la RM avanzada es mejor que la RMN convencional y la TC para
detectar anomalías después de una LCT. Un simple mensaje que probablemente se aplique a la
población civil y a otros tipos de LCT es que una TC normal no excluye la presencia de daños
estructurales. De hecho, una definición de consenso de las LCT reconoció que las imágenes
avanzadas y otros biomarcadores nuevos permitirían caracterizar mejor las LCT y avanzar en el
tratamiento personalizado.”
En los pacientes con LCT más graves, el enfoque terapéutico estándar es la craniectomía
descompresiva destinada a tratar la hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento médico, pero
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los autores destacan que su beneficio es dudoso y que los resultados del estudio DECRA, un ensayo
controlado aleatorizado de 155 pacientes con LCT difusas e hipertensión endocraneana grave, no
aclararon esta duda.
Contrariamente a lo esperado, dicen, el resultado del estudio DECRA fue significativamente peor en los
pacientes asignados al azar para ser sometidos a la craniectomía descompresiva que en los asignados
a la atención estándar. “El debate posterior ha sido arduo y a veces inútil.”
El contexto de ese estudio fue explícito - incluía una gran población muy específica de la que se
excluyeron los pacientes con lesiones tumorales, de modo que de 3.478 pacientes seleccionados solo
participaron 155 (4 %) que cumplían con los criterios de inclusión. Por lo tanto, “a pesar de que se
puede concluir que la craniectomía descompresiva no debe ser la intervención de primera elección para
los pacientes con lesiones difusas y una presión intracraneala >20 mm Hg, es inapropiado generalizar
los resultados.” La continuación del estudio RESCUEicp podría proporcionar pruebas complementarias
para el uso más amplio de la craniectomía descompresiva como tratamiento de rescate.
La mayoría de los ensayos clínicos sobre LCT se caracteriza por utilizar criterios de inclusión estrictos.
Aunque este enfoque ha sido motivado por el deseo de reducir la heterogeneidad inherente a las LCT,
es estadísticamente ineficiente y disminuye la capacidad de generalizar los resultados. Un enfoque
alternativo es convertir la heterogeneidad existente en una ventaja, y explorar las diferencias entre los
procesos y los pacientes, para luego relacionar los resultados, haciendo una investigación de
efectividad comparativa (IEC).
La IEC, explican, va más allá de los ensayos clínicos aleatorizados clásicos pues tiene la finalidad de
proporcionar respuestas del mundo real a las preguntas sobre el manejo clínico, recurriendo a una
amplia gama de resultados de revisiones sistemáticas, registros de datos clínicos, análisis vinculares,
estudios de observación y ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados.
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Los asistentes a un taller organizado conjuntamente por la European Commission y el National Institute
of Neurological Disorders and Stroke, parte del US National Institutes of Health (Comisión Europea e
Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, parte del Instituto
Nacional de Salud) de EE.UU. hicieron un fuerte llamado para la aplicación de la IEC. Varios avances
en el tratamiento de las LCT derivados de estudios de observación, del desarrollo de guías y de los
datos de metaanálisis de pacientes individuales apoyan el argumento de que la IEC, incorporando
datos prospectivos de recolección actual, podría tener un gran potencial para mejorar el manejo y los
resultados de las LCT.
Un taller internacional, auspiciado por la Comisión Europea y el Instituto de Salud, ha desarrollado una
estructura para la colaboración entre los organismos internacionales de financiación, y ha dado origen
a una iniciativa internacional para la investigación de las LCT (siglas en ingles: InTBIR). Esta iniciativa
se hace eco de la reevaluación de las ideas y enfoques en la especialidad y ofrece una plataforma para
fomentar la colaboración internacional y la aplicación de nuevos conocimientos e investigaciones para
mejorar la atención de los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
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