Download EvaluaCión poR imágEnEs dE las nEoplasias pERitonEalEs

artículos de revisión
Evaluación por imágenes de
las neoplasias peritoneales
primarias y secundarias
Multimodality Imaging Evaluation Of Primary And
Secondary Peritoneal Malignancies
Catalina Wilches, MD 1
Oscar M. Rivero, MD 2
Diego A. Aguirre, MD 2
Palabras clave (DeCS) Resumen
Peritoneo
En este artículo se revisa la anatomía peritoneal normal en diferentes modalidades
Neoplasias peritoneales
de
imágenes
seccionales. Serán expuestas las definiciones y características demográficas
Tomografía computarizada
e
imaginológicas
de las patologías neoplásicas primaria y secundaria que involucran el
por rayos X
Key words (MeSH)
Peritoneum
Peritoneal neoplasm
Tomography X-ray
computed
peritoneo, para la adecuada evaluación de pacientes en quienes se sospecha clínicamente
patología peritoneal.
SUMMARY
This manuscript reviews normal peritoneal anatomy as seen on different cross sectional
imaging modalities. Definition, demographic and imaging features of primary and
secondary neoplastic pathology involving the peritoneum are discussed.
Introducción
Residente de IV año de Radiología
e Imágenes Diagnósticas. Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá. Bogotá, Colombia.
1
Radiólogo Institucional. Sección
Imagen Corporal. Hospital
Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá. Bogotá, Colombia.
2
Rev Colomb Radiol. 2010; 21:(3):2975-85
El objetivo de este artículo es revisar la
anatomía básica del peritoneo en las imágenes
diagnósticas seccionales y sus implicaciones patológicas, y describir las neoplasias peritoneales
más comunes.
Los procesos neoplásicos peritoneales se dividen, como en otras localizaciones, en: primarios,
los cuales son poco habituales, y secundarios. El
peritoneo es una vía usual de diseminación de
neoplasias intraabdominales; más comúnmente,
del tracto gastrointestinal, así como de cáncer
de ovario, de pulmón, de seno y del melanoma.
La presentación clínica es inespecífica; el
paciente presenta dolor y distensión abdominal,
masas palpables y ascitis. Desafortunadamente, la
mayoría de los pacientes se encuentran en estadios
avanzados al momento del diagnóstico, con usual
compromiso difuso neoplásico peritoneal.
Existen múltiples modalidades diagnósticas
imaginológicas para su evaluación. La tomografía computada (TC) multicorte presenta la mejor
resolución anatómica; las imágenes de resonancia
magnética (RM) muestran un buen contraste de
tejidos blandos, con menor resolución anatómica;
la tomografía por emisión de positrones (TEP), de
limitada disponibilidad en nuestro medio, permite
la estadificación y re-estadificación, así como
diferenciar entre recidiva tumoral vs. cambios
posquirúrgicos; el ultrasonido presenta un papel
limitado en la valoración de estas patologías, si
bien permite la detección de ascitis, con implantes
retroperitoneales y de pseudomixoma peritoneal.
Los avances tecnológicos en la tomografía
computada permiten realizar cortes finos y reconstrucciones multiplanares. Con la TC multidetectora los cortes finos del abdomen y la pelvis
permiten identificar implantes subcentimétricos y
2975
crear imágenes tridimensionales con reducción de los artefactos,
y una adecuada valoración de estructuras como el diafragma, las
goteras parietocólicas, el intestino y el fondo de saco posterior.
Anatomía del peritoneo
El peritoneo es una membrana serosa, cubierta por una sola
capa de células mesoteliales, y que reviste todas las porciones
del abdomen.
Los espacios peritoneales son espacios potenciales que
normalmente no se visualizan, a no ser que se encuentren
distendidos por líquido o que exista un engrosamiento de las
fascias que los delimitan.
El abdomen puede dividirse en espacios supracólico, infracólico, pericólico y pélvico. Los espacios supra e infracólico
están separados por el colon transverso y su mesenterio. Por
delante, el epiplón mayor se encuentra entre la pared peritoneal
y el intestino (1).
El espacio supracólico comprende los espacios perihepático
y la transcavidad de los epiplones. La raíz del mesenterio, que
se extiende de derecha a izquierda desde el ligamento de Treitz
hasta el área ileocecal, separa el espacio infracólico en los espacios derecho e izquierdo. Hacia fuera los pliegues pericolónicos
comunican con los espacios perihepáticos y la región pélvica
(1) (Figs. 1 y 2).
b
a
a
a
b
a
b
d
c
e
f
e
Fig. 1 a,b. Anatomía del peritoneo. Espacio peritoneal derecho: a) perihepático; f) saco menor. Espacio peritoneal izquierdo: b) perihepático anterior; c) perihepático posterior; d)
subfrénico anterior; e) subfrénico posterior.
b
a
c
est
f
f
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Figs. 2. Anatomía del peritoneo. Espacio peritoneal derecho: a) perihepático; f) saco menor. Espacio peritoneal izquierdo: b) perihepático anterior; c) perihepático posterior;
d) subfrénico anterior; e) subfrénico posterior.
est = estómago.
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Evaluación por imágenes de las neoplasias peritoneales primarias y secundarias, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA
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Normalmente existen menos de 50 mL de líquido estéril en
la cavidad. Este líquido es secretado por la superficie visceral
del peritoneo; ello, de manera similar a la linfa, con menos de
3.000 ce ls/mm3 y bajo contenido de proteínas.
En la cavidad peritoneal el movimiento de líquido es generado por el área de presión negativa que se produce en el espacio
subfrénico, debido al movimiento del diafragma. Al inyectar
líquido en la región paracecal éste migra inicialmente hacia el
espacio subfrénico y la pelvis; posteriormente se dirige hacia la
gotera parietocólica y a los espacios subhepáticos.
La absorción de líquido en el peritoneo se lleva a cabo en
su mayor parte a través de la circulación linfática del peritoneo
parietal. Existe, también, absorción de líquido en los linfáticos
diafragmáticos, que, a su vez, son los encargados del transporte de
los microorganismos, las células y otras partículas presentes en
el líquido peritoneal (2).
En el peritoneo que cubre la porción muscular del diafragma
se encuentran hendiduras (gaps) intercelulares, llamados stomata,
que se sitúan entre las células mesoteliales. Su tamaño varía entre 4
y 12 micras, según el estiramiento y la contracción del diafragma.
En presencia de inflamación, el líquido y las sustancias que
no pueden ser absorbidos por la membrana peritoneal son transportados por medio de las stomata a través de fenestraciones de
la membrana basal hacia unos linfáticos diafragmáticos especializados, conocidos como lacunae. La relajación del diafragma en
la espiración abre las stomata y promueve el llenamiento rápido
de las lacunae. En la inspiración, la contracción del diafragma
vacía las lacunae a los canales linfáticos eferentes y pasa a la
circulación central por el ducto toráxico (3,4).
a
En modelos animales se ha encontrado que después de la
inyección de bacterias a la cavidad peritoneal, estas desaparecen inmediatamente, y se pueden encontrar en el mediastino a
los 6 minutos, y en la circulación sanguínea, a los 12 minutos.
También se ha encontrado que los stomata se pueden ocluir con
partículas como plaquetas o talco.
A continuación discutiremos las principales neoplasias
peritoneales, primarias y secundarias, su presentación imaginológica, y las claves diagnósticas.
Neoplasias peritoneales primarias
malignas
Mesotelioma maligno peritoneal
El mesotelioma maligno es una entidad rara, con alta
mortalidad (5-12 meses en los pacientes no tratados) (5-7).
Compromete, por lo general, a hombres de 50 a 60 años, pero
se puede presentar a cualquier edad (7,8). Esta entidad se encuentra en relación con la exposición al asbesto (6,8,9). Existen
dos tipos: el difuso, que se comporta como un tumor infiltrante,
asociado a engrosamiento irregular y nodular del peritoneo y
ascitis (10,11); y el focal, como una masa heterogénea que realza heterogéneamente con el contraste. Las placas calcificadas
son inusuales en el mesotelioma peritoneal, en contraste con la
contraparte pleural (12).
Los hallazgos en TC son masas de tejidos blandos, nódulos,
engrosamiento del peritoneo, ascitis o invasión local al intestino,
el páncreas y el hígado (13,14) (Fig. 3).
b
Fig. 3 a,b. Mesotelioma maligno. Imágenes escanográficas en el plano axial, en las cuales se evidencia engrosamiento difuso y nodular del peritoneo, con ascitis asociada.
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Liposarcoma
El liposarcoma es un tumor muy común en el retroperitoneo,
y relativamente raro en el mesenterio y en el peritoneo (15,16).
Existen varios tipos histológicos, de los cuales el tipo mixoide
es el más común. Esta entidad no presenta predilección por un
sexo ni una edad clásica de presentación (17).
En TC y RM se observa una masa de tejidos blandos, con
componente graso en el 40% de los casos. Es importante sospechar el diagnóstico al hallar en las imágenes un lipoma atípico;
es decir, una masa con contenido graso, pero con otras características que excluyan el lipoma como diagnóstico, y dentro
de las que se encuentran: engrosamiento, septos irregulares, o
nódulos sólidos en su interior (17) (Fig. 4).
a
b
Fig. 4a. Liposarcoma. TC en el plano axial, en la que se demuestra masa peritoneal con componente graso y septos asociados (apariencia de lipoma atípico). (b) Masa retroperitoneal
sólida, heterogénea, sin evidencia de componente graso en su interior.
Leiomiosarcoma
Este tumor es muy vascularizado. En las imágenes se
presenta como una masa heterogénea con áreas de necrosis y
formaciones quísticas (Fig. 5), que pueden producir fístulas y
perforarse hacia la luz intestinal o hacia la cavidad peritoneal
a
(18-20). El grado de necrosis se correlaciona de forma adecuada
con el grado histológico del tumor (21). No presentan ascitis, y
las adenomegalias son inusuales (21-23). Presenta alta tasa de
recidiva local, y el compromiso metastático se produce en el
hígado y el pulmón (22,24).
b
Fig. 5 a,b. Leiomiosarcoma. Imagen escanográfica en el plano axial y coronal, donde se define masa peritoneal sólida y heterogénea con áreas de menor densidad en su interior,
consistente con el diagnóstico histológico confirmado de leiomiosarcoma.
2978
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Sarcoma peritoneal
El sarcoma peritoneal es un tumor poco habitual, con una
incidencia del 0,2% en la población general. Constituye el 50%
de las neoplasias mesentéricas primarias, y su apariencia en
imágenes depende del tipo histológico: liposarcoma, leiomiosarcoma, histiocitoma fibroso maligno o fibrosarcoma, los cuales
son mucho menos usuales que en el retroperitoneo (25). En TC,
generalmente, se ven como masas grandes únicas (26) (Fig. 6
a,b), por lo común infiltrantes, y mal definidas.
b
a
Fig. 6 a,b. Sarcoma peritoneal. Imagen axial y coronal de TC, en la que se observa masa peritoneal sólida, irregular y heterogénea, consistente con el diagnóstico histológico confirmado
de sarcoma. Además, se identifica alteración en la densidad de la grasa caudal a la lesión.
Linfoma peritoneal
El compromiso peritoneal por linfoma suele presentarse en
pacientes jóvenes con masa abdominal palpable como signo
clásico. En TC se observa un conglomerado ganglionar rodeando
a la aorta y a la vena cava inferior, sin efecto compresivo sobre
dichas estructuras vasculares (27).
En las imágenes de PET, su apariencia es la de nódulos
hipermetabólicos con la administración de FDG (Fig. 7 a,b).
a
b
Fig. 7 a,b. Linfoma peritoneal. Cortes axiales de TC y PET-CT, en los que se demuestran lesiones focales peritoneales heterogéneas hípermetabólicas, consistentes con compromiso
por linfoma de Hodgkin.
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Neoplasias peritoneales primarias
benignas
Hemangioma
Lipoma
El lipoma peritoneal es un tumor benigno que se origina
en el tejido adiposo subperitoneal. Generalmente se trata de
un hallazgo incidental (26). En las imágenes se observa una
masa de atenuación grasa, sin componente de tejidos blandos
(26,28) (Fig. 8).
El hemangioma cavernoso es el más común en el peritoneo.
Se caracteriza por grandes senos de sangre rodeados por endotelio, sin bordes definidos. Se puede presentar como una masa
hipodensa heterogénea (Fig. 9 a,b). La presencia en imágenes
diagnósticas de flebolitos sugiere el diagnóstico (26). Otras
variantes menos asiduas son el capilar y el venoso (29).
a
b
Fig. 8 a,b. Lipoma peritoneal. Corte axial de TC y RM (imagen con información del T1), donde se observa masa con contenido de grasa, que adelgaza y abomba la pared abdominal
posterior derecha (región lumbar), los cuales son hallazgos compatibles con la presencia de un lipoma en esa localización.
b
a
Fig. 9 a,b. Hemangioma. TC en cortes axiales, donde se demuestra una masa sólida irregular, heterogénea e hipodensa, consistente con el diagnóstico histológico conocido de hemangioma.
Ganglioneuroma
Esta masa peritoneal es más común en la neurofibromatosis
tipo 1 que en la tipo 2. En TC se evidencia masa multifocal (Fig.
10a), ramificada o coalescente de baja atenuación, que puede
simular adenomegalias (26,30). Este tumor muestra realce heterogéneo con el medio de contraste (Fig. 10b), y en ocasiones
puede tener aspecto quístico.
2980
Leiomiomatosis difusa peritoneal
Generalmente se trata de un hallazgo incidental, que se
presenta en mujeres en edad reproductiva y se asocia a niveles
elevados de estrógenos; por ejemplo, durante el embarazo o la
ingesta de anticonceptivos (26,31).
En TC se evidencian múltiples masas bien definidas, de
realce similar a los miomas. En RM estas masas se observan en
Evaluación por imágenes de las neoplasias peritoneales primarias y secundarias, Wilches C, Rivero OM, Aguirre DA
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las imágenes con información del T1, isointensas al músculo;
además, realzan de forma variable con el medio de contraste,
a
y son de baja señal en las secuencias con información del T2
(26) (Fig. 11a-c).
b
Fig. 10 a,b. Ganglioneuroma.Cortes axiales en TC, en los cuales se evidencia una masa sólida, con realce heterogéneo, atribuible a ganglioneuroma, con diagnóstico histológico.
a
b
c
Fig. 11. Leiomiomatosis peritoneal difusa en paciente en embarazo (asterisco),con
compromiso neoplásico peritoneal difuso de señal intermedia en las diferentes secuencias.
(a) imágenes de RM en plano axial con información del T1; (b) plano coronal con
información del T2; (c) imágenes de RM en plano axial poscontraste, en las que se evidencia
un importante realce difuso del compromiso neoplásico peritoneal.
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Neoplasias peritoneales secundarias
Pseudomixoma peritoneal
Es una entidad clínica que involucra las superficies peritoneales y el omento, y se caracteriza por la acumulación
intraperitoneal de material gelatinoso, producido por la ruptura
de lesiones secundarias quísticas productoras de mucina, o por
lesiones primarias del tipo cistadenocarcinoma mucinoso; principalmente, del apéndice cecal o del ovario, y menos a menudo,
del útero, del uraco o del conducto onfalomesentérico (32).
En imágenes diagnósticas se observa una masa multiquística
de paredes gruesas, o ascitis con septos en su interior y calcificaciones curvilíneas o puntiformes (Fig. 12 a,b) (32).
b
a
Fig. 12. Pseudomixoma peritoneal. (a) Imagen axial. (b). Imagen coronal de TC, donde se evidencia ascitis con septos en su interior, que realzan con el medio de contraste.
Carcinomatosis peritoneal
El término carcinomatosis peritoneal se refiere a la presencia de implantes de tejidos blandos en la superficie peritoneal
(omental cake), los cuales tienen origen en un tumor primario;
principalmente, cáncer de seno, de estómago, colorrectal, de
páncreas o de ovario.
El cáncer de ovario usualmente se encuentra en un estadio
avanzado, al asociarse a carcinomatosis peritoneal, la cual se
produce por la circulación del líquido peritonal descrita previamente. Los implantes tumorales presentan diversos tamaños,
y pueden encontrarse desde el diafragma hasta la pelvis (33).
En la estadificación de las neoplasias se valoran el abdomen
y la pelvis, con especial atención en los sitios de difícil valoración quirúrgica; estos son: el diafragma, el hilio esplénico, el
estómago, el saco menor, el hígado, la raíz del mesenterio y los
ganglios paraaórticos por encima de los vasos renales(34,35).
La detección de estas lesiones es clínicamente útil, ya que los
2982
parámetros clínicos y en TC se usan para graduar el cáncer y
predecir el éxito de la cirugía (36).
El tumor se considera adecuadamente resecado cuando se
evidencia enfermedad residual que mida >1 cm de diámetro. Las
imágenes, además, son útiles para determinar si los pacientes son
candidatos a recibir quimioterapia neoadyuvante previa a la cirugía.
En las imágenes diagnósticas se evidencia engrosamiento
nodular del peritoneo y realce peritoneal con el medio de contraste, asociado a ascitis loculada (37-40) (Fig. 13).
En el diagnóstico diferencial las principales entidades no
neoplásicas para considerar son las enfermedades granulomatosas, como la tuberculosis, y, menos a menudo, la histoplasmosis
peritoneal: aunque las características imaginológicas son similares, existen hallazgos como los macronódulos mesentéricos,
la irregularidad del omento, las calcificaciones en el bazo y
la esplenomegalia, que permiten realizar el diagnóstico de
tuberculosis (41-43).
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b
a
Fig. 13 a,b. Carcinomatosis peritoneal. Imágenes escanográficas en el plano axial. Se identifican diferentes patrones de carcinomatosis, por la presencia de lesiones nodulares de tejidos
blandos y ascitis asociada.
Metástasis peritoneales
El peritoneo es blanco de múltiples procesos metastáticos;
entre ellos, los más comunes son el tracto gastrointestinal, el
GIST (tumor estromal gastrointestinal), el ovario (Fig. 14 a,b),
el seno, el pulmón y el melanoma (44).
La TC y la RM se emplean para la estadificación y evaluación
de recidiva tumoral con compromiso peritoneal. El TEP-TC es de
gran utilidad en aquellos casos en los que la TC y la RM son negativos y los marcadores tumorales se encuentran elevados(45).
Es importante recordar que como el 18 fluorodeoxiglucosa
(18 FDG) se elimina principalmente por la orina, los riñones,
los uréteres y la vejiga presentan aumento de la captación. Así
mismo, es normal la captación aumentada en el intestino, por
su propia actividad fisiológica, lo cual no debe confundirse
con focos de hipercaptación secundarios a patología neoplásica; además, entidades no neoplásicas que comprometen el
intestino, como las úlceras duodenales, los pólipos del colon,
la enfermedad inflamatoria intestinal o la diverticulosis, entre
otras, presentan hipercaptación del 18 FDG (46,47).
b
a
Fig. 14 a,b. Imágenes de PET-CT en el plano axial en dos pacientes con diagnóstico de carcinoma de ovario, en las que se demuestran lesiones focales nodulares sólidas hipermetabólicas,
consistentes con implantes peritoneales y ascitis asociada.
GIST (tumor estromal gastrointestinal)
El tumor primario se caracteriza por su aspecto de masa
submucosa exofítica en el tracto gastrointestinal, de mayor
presencia en el estómago y el intestino delgado. Puede ser de
comportamiento hipovascular o hipervascular; en el 25% de los
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casos presenta calcificaciones, y en algunas ocasiones, necrosis
(42,44,48). En PET se observa masa hipermetabólica (Fig. 15
a,b). Esta modalidad presenta mayor sensibilidad que la TC en
la evaluación de la respuesta al tratamiento (45,49).
2983
b
a
Fig. 15 a,b. GIST. Imagen axial y coronal de PET-CT, en la cual se demuestra masa hipermetabólica en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, consistente con depósito proliferativo
secundario de GIST.
Tumor de Krukenberg
El tumor de Krukenberg corresponde a un tumor metastásico
de un adenocarcinoma primario que compromete el ovario, el
cual contiene células secretoras de mucina en anillo de sello, y
usualmente se origina en el seno o en el tracto gastrointestinal;
principalmente, en el estómago (50,51). Este tumor presenta
características específicas en imágenes, que incluyen masas complejas bilaterales con componente sólido (reacción estromal
densa) e hiperintensidad interna (mucina) en T1 y T2 (52,53).
Conclusión
La patología neoplásica del peritoneo ocurre en una variedad de escenarios clínicos, y el adecuado conocimiento de la
anatomía, de la fisiopatología y de la apariencia en imágenes
diagnósticas es crucial para la adecuada interpretación. La TC
es el método de elección a la hora de valorar esta patología, y es
útil como guía de biopsia de dichas masas. La RM es una modalidad diagnóstica alternativa, de mayor costo, que no produce
radiación ionizante, y es una buena herramienta para los casos en
que la TC sea contraindicada. El PET es de gran ayuda para la
estadificación, el seguimiento y la diferenciación entre recaída
local vs. cambios quirúrgicos.
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Correspondencia
Catalina Wilches
Departamento de Radiología
Fundación Santa Fe
Calle 119 No. 7 -75
Bogotá, Colombia
catalinawilches@yahoo.com.
Recibido para evaluación: 2 de junio del 2010
Aceptado para publicación: 26 de julio del 2010 2985