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Nombre del Paciente:................................................................... Edad:............ Tel:.............................. Fecha de Estudio:...../...../..... Nombre del Doctor:......................................................... Tel:.................................... e-Mail:........................................... Motivo de Exploración:....................................................................................... Serie Fotográfica Digital / Impresa Enviar Interpretación Radiológica del Estudio (Costo Adicional) TOMOGRAFÍA VOLUMÉTRICA COMPUTARIZADA CONE BEAM Panorámica Lateral de Cráneo Frontal de Cráneo AP PA CIRUGÍA Estudio de Inclusiones 3º Molares, Caninos, Impactados o Supernumerarios Fractura Lesiones Odontogénicas y Patología (Señale con un Círculo la Región de Interés) ENDODONCIA Estudio Endo (Indicar Pieza Dental a Tratar) Reabsorción Fractura o Perforación Dilaceración Evaluación de Lesiones PERIODONCIA Evaluación de Pérdida Ósea Evaluación de Lesión Endoperiodontal Evaluación de Lesiones en Furca Otra (Especificar) IMPLANTES DENTALES Escáner mandibular Escáner maxilar Contraste digital del nervio dentario inferior Voxel o tamaño de corte Para software de implantes _______________________ Entregar en CD con visor Entregar en CD con Dicom Reporte impreso (costo adicional) IMAGEN 3D Reconstrucción Volumétrica de Imágenes 3D (Señale con un circulo la región anatómica de interés) Indicaciones Especiales ............................................................................... ............................................................................... ORTODONCIA Estudio Orto I (panorámica, lateral, frontal y 3D) Estudio Orto II (panorámica, lateral, frontal, 3D, fotografía digital, y ATM simple) Estudio Orto III (panorámica, lateral, frontal, 3D, fotografía digital, ATM simple, Modelos digitales 3D) Estudio Ortognático (Lateral, lateral 3D, Fotografía clínica, contraste digital del nervio dentario inferior, reconstrucción volumétrica 3D para planeación pre y post quirúrgica) Análisis cefalométrico 3D Indicar método preferido:.................................................................................... ATM ATM simple (cortes axiales, sagitales y coronales) ATM completo (ATM simple boca abierta, boca cerrada y panorámica) ESTUDIOS ESPECIALES Cortes Axiales o sagitales de un área en particular Escáner del macizo facial Escáner orbitario (especificar en el esquema) Escáner de senos paranasales Escáner oido Estudio completo de vías aéreas y adenoides (con segmentación a color) Izquierdo ( ) Derecho ( ) Ambos ( ) (frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal) 17 16 15 14 13 12 47 46 45 44 43 42 17 16 15 14 13 12 47 46 45 44 43 42 11 41 11 41 Reporte especial 21 22 23 24 25 26 27 31 32 33 34 35 36 37 21 22 23 24 25 26 27 31 32 33 34 35 36 37 DIRECCIÓN DE ENVÍO DEL ESTUDIO (costo adicional) Dr...................................................................................... Clínica..................................... Calle.......................................Nº Exterior.....................Nº Interior..................................... Ciudad....................................Provincia................................C.P....................................... Tels................................../....................................E-mail................................................... DATOS DE FACTURACIÓN Nombre o Razón Social.............................................................................................Calle................................................... Nº Exterior...........................................Nº Interior.......................................................Ciudad................................................ C.P.........................................................RFC.......................................................................... HORARIO CAMPANARIO DIAGNÓSTICO DIGITAL tiene horario de atención al público de lunes a viernes de 10:00am a 2:00pm y de 4:00pm a 8:00pm, sábados de 9:00am a 1:00pm. N COL. PEDREGAL PREVIA CITA Y FORMAS DE PAGO AV . U N VIER SIDAD COL. CALESA S CO S O LE VA DE AR COL. LOMA DORADA R D B R D O Q U TA COL. CARRETAS IN LZ CA A LO N DE R C AR S A AD E N A Su doctor le ha referido con nosotros para la realización de sus pruebas de diagnóstico, mismas que precisa para un tratamiento mejor y más seguro. CA OS ARA IO Z NAC Z. IG CAL A GOZ EJ ER CIT O RE PU BL ICA NO TES ITUYEN NST AV. CO info@diagnosticodigital3d.mx Tel.: 01 (442) 9 62 1035 INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE LZ U En el momento de su cita se le informara sobre el costo según las indicaciones de su médico, el importe deberá ser pagado al momento de realizar la prueba, aceptamos pagos con tarjetas de crédito, débito o efectivo. Para cualquier consulta no dude en ponerse en contacto con nosotros: OSIO J. CABALLERO Y A AD B Gracias por elegirnos para sus pruebas de diagnóstico, nuestro personal le reservara el tiempo necesario para su estudio. LO O TAR ERE -QU XICO A ME PIST O AUT FIRMA DOCTOR DIRECCIÓN Blvd. Bernardo Quintana 27 B. int.16 Col. Pathé, Querétaro, Qro. C.P 76020 www.diagnosticodigital3d.mx ¿Qué debe esperar en su visita? Nuestro personal le ayudará a sentirse en un ambiente cómodo y agradable. Después de llenar el formulario de registro le acompañaremos al escáner. ¿Es necesario algún tipo de preparación? En absoluto. No es necesario que usted se desvista o se abstenga de comer alimentos o beber líquidos antes del estudio; aretes, cadenas o piercing si deben ser retirados. ¿Es un procedimiento seguro? La realización de un escáner es un procedimiento seguro y no doloroso. La dosis recibida es veinte veces inferior a la de un escáner hospitalario convencional y no es necesario acostarse para la realización de esta prueba. Por favor, comuníquenos si usted está embarazada o sospecha que pueda estarlo. ¿Cuánto tiempo necesitaré? La realización del escáner es normalmente inferior a 40 seg. El procedimiento completo desde su llegada hasta el procesado de las imágenes le llevará aproximadamente 30 minutos.