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Capítulo 171 Infecciones en pacientes inmunodeprimidos & e171-1
Es probable que el médico general encuentre niños con sistemas inmunitarios anómalos dado que cada vez hay más que sobreviven con
inmunodeficiencias primarias o que reciben tratamiento inmunosupresor debido a neoplasias, trastornos autoinmunitarios o trasplantes.
Las inmunodeficiencias primarias son estados de inmunodepresión que resultan de defectos genéticos que afectan a una o varias
ramas del sistema inmunitario (tabla 171-1). Las inmunodeficiencias adquiridas, o secundarias, son el resultado de infecciones, como
ocurre en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana,
de neoplasias o de efectos adversos de medicamentos inmunomoduladores o inmunosupresores. Éstos incluyen medicamentos que
afectan a las células T (esteroides, inhibidores de la calcineurina,
inhibidores del factor de necrosis tumoral y quimioterapia), a los
neutrófilos (agentes mielosupresores, neutropenia idiosincrásica o
inmunomediada) o a todas las células inmunes (quimioterapia). Las
alteraciones de las barreras mucosa y dérmica o de la flora microbiana normal también se consideran inmunodeficiencias secundarias del sistema inmunitario puesto que dejan al huésped a merced de
infecciones, aunque sólo sea por un período de tiempo transitorio.
Los principales patógenos causantes de infecciones en los huéspedes
inmunocompetentes son los mismos responsables de infecciones en los
niños inmunodeprimidos. Por otra parte, organismos menos virulentos, que incluyen la flora dérmica normal, las bacterias comensales de la
orofaringe o del tracto gastrointestinal (GI), los hongos ambientales y
los virus comunes poco patogénicos, pueden causar graves enfermedades con riesgo vital en los pacientes inmunodeprimidos (tabla 171-2).
Por este motivo, la comunicación estrecha con el laboratorio resulta
fundamental para que éste no desestime la importancia de la identificación de flora normal y de organismos considerados habitualmente
como contaminantes.
Tabla 171-2 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INFECCIONES EN NIÑOS
INMUNODEPRIMIDOS
Tabla 171-1 CAUSAS PRINCIPALES DE MAYOR RIESGO DE INFECCIÓN
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EN EL HUÉSPED INMUNODEPRIMIDO
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Defecto de anticuerpos (defectos en la célula B; v. cap. 118)
. Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
. Inmunodeficiencia común variable
. Déficit selectivo de inmunoglobulina A (IgA)
. Déficit de las subclases de IgG
. Síndrome de hiper-IgM
. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia
Déficit en la inmunidad celular (defectos en la célula T; v. cap. 119)
. Displasia tímica (síndrome de DiGeorge)
. Defecto en el receptor de la célula T
. Defectos en la producción de citocinas
. Defectos en la activación de células T
. Linfocitopenia CD8
Defectos combinados de células B y T (v. cap. 120)
. Inmunodeficiencia combinada grave
. Inmunodeficiencia combinada
. Síndrome de Omenn
. Trombocitopenia y eczema (síndrome de Wiskott-Aldrich)
. Ataxia telangiectasia
. Síndrome hiper-IgE
Defectos en los fagocitos (v. cap. 124)
. Defecto en la adhesión leucocitaria
. Síndrome de Chédiak-Higashi
. Déficit de mieloperoxidasa
. Enfermedad granulomatosa crónica
Leucopenia (cap. 125)
. Neutropenia congénita (síndrome de Kostmann)
. Síndrome de Shwachman-Diamond
Alteraciones del sistema del complemento (cap. 128)
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS
VIH
Neoplasias (y quimioterapia antineoplásica)
Trasplante
. Médula ósea y células madre
. Órgano sólido
Quemaduras
Anemia de células falciformes
Fibrosis quística
Diabetes mellitus
Fármacos inmunosupresores
Asplenia
Implantación de cuerpo extraño
Malnutrición
BACTERIAS AEROBIAS
Acinetobacter
Bacillus
Burkholderia cepacia
Citrobacter
Corynebacterium
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Escherichia coli
Haemophilus influenzae tipo b
Klebsiella spp.
Listeria monocytogenes
Mycobacterium spp.
Neisseria meningitidis
Nocardia
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Staphylococcus, coagulasa-negativo
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus, grupo viridans
BACTERIAS ANAEROBIAS
Bacillus
Clostridium
Fusobacterium
Peptococcus
Peptostreptococcus
Propionibacterium
Veillonella
HONGOS
Aspergillus
Candida albicans
Otras Candida spp.
Cryptococcus neoformans
Fusarium spp.
Pneumocystis jiroveci
Zygomycetes (Absidia, Mucor, Rhizopus, Rhizomucor)
VIRUS
Adenovirus
Citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Virus varicela-zóster
Virus del herpes simple
Virus herpes humano 6
Virus respiratorios y entéricos adquiridos en la comunidad
PROTOZOOS
Cryptosporidium parvum
Giardia lamblia
Toxoplasma gondii
Listados por orden alfabético.
e171-2 & Parte XVII Enfermedades infecciosas
ANOMALÍAS DEL SISTEMA FAGOCÍTICO
Los niños con anomalías del sistema fagocítico y de los neutrófilos tienen problemas para combatir las bacterias y los hongos ambientales.
La enfermedad se manifiesta como infecciones recurrentes cutáneas,
de las membranas mucosas, pulmonares, hepáticas y óseas. La disfunción de esta rama del sistema inmunitario puede deberse a un número
inapropiado de neutrófilos, a anomalías en su movimiento o a una función alterada de los mismos (v. cap. 124).
La neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1.000 células/mm3 y se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar infecciones bacterianas y fúngicas graves, en especial cuando el recuento es inferior a 500 células/
mm3 (v. cap. 125). Aunque es frecuente la neutropenia secundaria a
inhibición de la médula ósea por virus o por medicamentos, también existen causas genéticas de la misma. La neutropenia congénita
primaria se manifiesta en general durante el primer año de vida en
forma de celulitis, abscesos perirrectales o estomatitis debidas a
Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa. Pueden producirse episodios de infección grave como bacteriemia y meningitis.
Pese a que se desconoce el defecto genético subyacente, el examen de
la médula ósea muestra un defecto en la maduración de los precursores mieloides. La mayoría de las formas de neutropenia congénita son autosómicas dominantes, pero otras formas se asocian con
mutaciones autosómicas recesivas, como el síndrome de Kostmann
(v. cap. 125) y el de Shwachman-Diamond (v. cap. 462). La neutropenia cíclica puede asociarse con un trastorno autosómico dominante
hereditario o una mutación esporádica de novo y se manifiesta como
ciclos fijos de neutropenia grave intercalados entre períodos con recuento normal de granulocitos. A menudo, el recuento de neutrófilos
se ha normalizado cuando el paciente presenta los síntomas, dificultando así el diagnóstico. Habitualmente, los ciclos se dan cada 21 días
(rango 14-36 días), con una duración de la neutropenia de 3-6 días.
Con frecuencia la enfermedad se caracteriza por úlceras aftosas recurrentes y estomatitis durante los períodos de neutropenia. Sin embargo, puede producirse una enfermedad diseminada con miositis o
celulitis necrosante grave y enfermedad sistémica, en especial por Clostridium septicum o Clostridium perfringens. Muchos de los síndromes
de neutropenia responden al factor estimulante de colonias.
Los defectos en la adhesión leucocitaria se deben a defectos en la
cadena b de la integrina (CD18), implicada en el proceso de agregación
y adhesión de los neutrófilos a la superficie endotelial (v. cap. 124). En
la forma más grave existe una ausencia absoluta de CD18. Los niños
afectados presentan una historia de retraso en la caída del cordón y de
infecciones recurrentes de la piel, la mucosa oral y el tracto genital a
temprana edad. También pueden producirse ectima y pioderma gangrenosos. Como se trata de un defecto que afecta a la migración de leucocitos y en la adhesión en el área afectada, el recuento de neutrófilos
en sangre periférica en general es muy elevado, pese a que no se encuentra pus en el lugar de infección. La supervivencia sin trasplante es
inferior a los 10 años.
La enfermedad granulomatosa crónica es una disfunción hereditaria de los neutrófilos que puede asociarse con el cromosoma X o
ser autosómica recesiva (v. cap. 124). Los neutrófilos y otras células
mieloides presentan defectos en la función de la nicotinamida-adenina dinucleótido fosfato (NADPH) oxidasa, que impide que dichas
células generen superóxido y, por tanto, dificulta su función de lisis
intracelular. Así, los microbios que destruyen su propio peróxido de
hidrógeno, como S. aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia spp. y Aspergillus, causan infecciones recurrentes
en estos niños, en especial pulmonares, hepáticas y óseas. La profilaxis con trimetroprima-sulfametoxazol, con interferón g (IFN-g)
humano recombinante y antifúngicos orales con actividad frente a
Aspergillus spp., como itraconazol o azoles más modernos, reducen
sustancialmente la incidencia de infecciones graves. Los pacientes
con infecciones de alto riesgo vital también mejoran como consecuencia del tratamiento agresivo con transfusiones de leucocitos,
además de los fármacos antimicrobianos dirigidos contra patógenos específicos.
DEFECTOS EN LA FUNCIÓN ESPLÉNICA, LA OPSONIZACIÓN
O LA ACTIVIDAD DEL COMPLEMENTO
Los niños con asplenia congénita o disfunción esplénica debida a
hemoglobinopatías, como la anemia de células falciformes o los esplenectomizados, presentan más riesgo de sufrir infecciones graves
por bacterias encapsuladas y protozoos de transmisión sanguínea
como Plasmodium y Babesia. En estos pacientes se debe considerar
la profilaxis para infección bacteriana con penicilina, en particular
en los niños de menos de 5 años. Los organismos que con más frecuencia producen infección son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y Salmonella. Estos agentes pueden producir sepsis, neumonía, meningitis y osteomielitis. Los defectos en los
primeros componentes del sistema del complemento, en particular C2
y C3, también se asocian con infecciones graves por estas bacterias.
Los defectos en los componentes finales del complemento (C5, C6,
C7, C8 y C9) se asocian con infecciones recurrentes por Neisseria. Los
pacientes con deficiencia del complemento también presentan una
mayor incidencia de trastornos autoinmunitarios. Se deben administrar las vacunas contra S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y Neisseria
meningitidis a todos los niños con anomalías en la opsonización o en
las vías del complemento.
DEFECTOS DE LA CÉLULA B (INMUNIDAD HUMORAL)
Las deficiencias de anticuerpos constituyen la mayor parte de las
inmunodeficiencias en los humanos (v. cap. 118). Los pacientes con
defectos en las células B del sistema inmunitario son incapaces de
producir respuestas de anticuerpos adecuadas y presentan anomalías que van desde la agammaglobulinemia completa hasta la incapacidad de producir anticuerpos contra un antígeno específico u
organismo. Las deficiencias de anticuerpos encontradas en los niños
con enfermedades tales como agammaglobulinemia ligada al cromosoma X o inmunodeficiencia común variable predisponen a infecciones por organismos encapsulados como S. pneumoniae y H.
influenzae tipo b. Otras bacterias también pueden causar problemas en estos niños (v. tabla 171-2). Aunque la mayoría de las otras
clases de microbios no son problemáticas en estos pacientes, existen
notables excepciones. Los rotavirus pueden producir diarrea crónica y los enterovirus pueden diseminarse y dar lugar a una meningoencefalitis crónica. Se han dado casos de polio paralítica tras la
inmunización con vacuna de polio vivo. Además, las infecciones
protozoarias como la giardiasis pueden ser graves y persistentes.
Los niños con defectos en las células B pueden desarrollar bronquiectasias con el tiempo tras infecciones pulmonares recurrentes
o crónicas.
Los niños con alteraciones de los anticuerpos en general permanecen asintomáticos hasta los 5-6 meses de edad, cuando comienzan a
disminuir los anticuerpos maternos pasivos. En ese momento comienzan a presentar episodios recurrentes de otitis media, bronquitis, neumonía, bacteriemia y meningitis. La mayoría de estas infecciones responde bien a la antibioterapia, lo cual puede retrasar el diagnóstico de
deficiencia de anticuerpos. Se debe realizar detección selectiva con
medida de los niveles de inmunoglobulinas a los niños que requieran
una sonda timpánica antes de los 2 años de edad por episodios repetidos de otitis media (p. ej., tres o más episodios en 6 meses, o cuatro o
más en 12 meses).
El significado de las deficiencias específicas de subclases de inmunoglobulina G (IgG) se conoce peor, y es muy controvertido. Estas
deficiencias se observaron por primera vez en la sangre de adultos
sanos donantes de sangre en los que no se documentó una mayor susceptibilidad a infecciones. Sin embargo, se han identificado deficiencias específicas de IgG que se asocian con una mayor predisposición
a sufrir infección bacteriana sinopulmonar recurrente, bacteriemia,
meningitis, osteomielitis y pioderma. El déficit de la subclase IgG2 se
asocia con una menor producción de anticuerpos tras la exposición a
antígenos polisacáridos, ya sea tras la vacuna o después de una infección por organismos con cápsula polisacárida como S. pneumoniae
y H. influenzae tipo b.