Download Octubre 2016 Una estudiante universitaria de 20 años de edad

Octubre 2016
Una estudiante universitaria de 20 años de edad, previamente sana se presenta al servicio de
enfermedades infecciosas con varios días de una erupción pustulosa. Su historial médico refiere como
datos importantes eccema y pseudotumor cerebral tras el uso de minociclina que requirió
ventriculostoma.
La paciente ha estado viviendo en Lima, Perú durante las últimas 5 semanas, donde servía como
voluntaria en un orfanato y escuela con niños de 2-3 años de edad. Se hospedaba, en una casa de
familia con más de 20 adultos jóvenes voluntarios de América del Norte y Europa. En la consulta refiere
que antes de la aparición de su erupción, los niños tenían grandes manchas rojas en la piel (hace
aproximadamente 2-3 semanas) que les impedía asistir a la escuela. Desconoce la enfermedad
subyacente que se creía que era. En una primera instancia desarrolló lesiones en la frente a lo largo de la
línea del cabello. Además tenía un par de manchas en la frente que se iniciaron en forma de ampollas.
Supuso que eran granos ligeramente extraños. No eran dolorosos y sin erupción alrededor. Esa noche
desarrolló escalofríos y adenopatía cervical. A la mañana siguiente, tenía lesiones adicionales en la cara,
la espalda y el pecho. Ese mismo día concurrió a la sala de emergencias local. Allí no le dijeron nada
sobre la erupción pero se le informó que podría ser varicela. Se le dio loratadina y tomó una pastilla.
Luego desarrolló fiebre de 38 °C.
La paciente refiere y su padre confirma que tuvo varicela "leve" en segundo grado del colegio. Comenta
que recibió como refuerzo la vacuna contra varicela, así como todas las otras vacunas de rutina que se
ofrecen en el calendario, incluyendo MMR. Al examen no se evidencian síntomas conjuntivales, no hay
cambios en la mucosa, tal vez una lesión oral; sin síntomas respiratorios - sin tos, disnea o sibilancias; las
heces han sido blandas desde el viaje y sin ningún otro malestar gastrointestinal. No artralgias, artritis o
mialgias. En general la paciente se siente muy bien más allá de las molestias que ocasionan las lesiones.
Antecedentes de ETS: no hay testeo de VIH y se desconoce el status serológico para las hepatitis virales.
El diagnostico final fue varicela, a pesar de que anteriormente tuvo y que además también fue vacunada.
¿Cuál es la tasa de eficacia de la vacuna contra la varicela en la protección de un individuo vacunado
(suponiendo que recibe dosis original y de refuerzo)?
a) ~ 100%
b) ~ 85%
c) ~ 50%
d) ~ 25%
Respuesta y explicación
La respuesta correcta es b) ~85%.
La varicela es causada por el virus de la varicela-zoster (VZV). Hasta que la aplicación de la vacuna fue
autorizada en marzo de 1995 para ser utilizada a partir de los 12 meses de edad en adelante, la única
manera de obtener inmunidad fue la “antigua usanza”: contraer la enfermedad pasando de niño en niño.
En un niño inmunocompetente, la varicela es generalmente una enfermedad relativamente leve. En un
individuo inmuno comprometido, bebé o adulto, la varicela puede ser muy grave y puede dar lugar a
complicaciones severas como neumonía, encefalitis o sepsis. En la actualidad la mejor prevención de la
varicela es vacunarse.
En este caso, la paciente presentó una erupción que, según ella, comenzó como granos "extraños" en
torno a la línea del cabello. La erupción que aparece por primera vez en la la espalda, la cara o el
estómago es un signo clásico de la varicela. La erupción contiene cientos de ampollas que producen
mucha picazón. Otros síntomas incluyen fiebre (que parecía tener un poco de fiebre en algún momento
dentro de su enfermedad), dolor de cabeza, fatiga y pérdida de apetito. Estos síntomas duran 5-7 días y
durante este período la enfermedad es extremadamente contagiosa. La persona infectada puede iniciar la
propagación del virus de 1-2 días antes de que aparezca la erupción, muy probablemente antes de que
sepa que está infectada. Una vez expuesto al virus, puede tomar de 10 a 21 días para que la persona se
enferme. Si los niños tuvieron efectivamente varicela 2-3 semanas antes de la aparición de su
enfermedad, además la historia de exposición previa, la enfermedad subsiguiente encaja perfectamente
con esta línea de tiempo.
Esta paciente nació un año después de que la vacuna fue autorizada en los EE.UU. y dijo que había
recibido todas sus vacunas a tiempo, incluyendo la vacuna contra la varicela. Tanto ella como su padre
confirmado que ella tuvo varicela "leve" en segundo grado. Los estudios han demostrado que los niños
que desarrollan la varicela hasta 8 años después de la vacunación en general tienen una forma leve de la
enfermedad, como parece haber ocurrido en este caso. ¿Había sólo recibió una dosis de la vacuna? Los
estudios muestran que la protección contra varicela es del 85% y de ~ 100% para cualquier forma grave
de la enfermedad. Desde que recibió la dosis inicial y la dosis de refuerzo, los estudios realizados antes
de obtener la licencia de la vacuna demuestra que la protección contra la varicela aumenta de 85% a
98%. En estudios llevados a cabo después de la aprobación de la vacuna, la protección rondaría entre el
88-98%. Hasta el momento, la inmunidad parece ser de larga duración.
Lectura complementaria
El CDC dsarrollo esto para los niños (muy lindo): http://www.cdc.gov/chickenpox/about/bam-villain-forkids-fs.html
Para tener en cuenta: http://www.cdc.gov/chickenpox/about/index.html
Vázquez M, LaRussa PS, Gershon AA, Niccolai LM, Muehlenbein CE, Steinberg SP, Shapiro ED.
Effectiveness over time of varicella vaccine. JAMA. 2004 Feb 18;291(7):851-5.
Shapiro ED, Vazquez M, Esposito D, Holabird N, Steinberg SP, Dziura J, et al. Effectiveness of 2 doses of
varicella vaccine in children. J Infect Dis. 2011 Feb;203(3):312-5.
Gould PL, Leung J, Scott C, Schmid DS, Deng H, Lopez A, et al. An outbreak of varicella in elementary
school children with two-dose varicella vaccine recipients—Arkansas, 2006. Pediatr Infect Dis J. 2009
Aug;28(8):678-81.
Autores
Adrienne V. Bambach, Ph.D., D(ABMM), Molecular Clinical Specialist, Roche Diagnostics
Kristen L. Smith, Ph.D., Postdoctoral Fellow in Clinical Microbiology, University of Rochester Medical
Center