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Rev Esp Sanid Penit 2013; 15: 54-62
P Saiz de la Hoya, C Alía, A Marco, A López, J de Juan Ramírez, A Herrero, J Portilla.
Evolución de la fibrosis hepática en reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento con lopinavir/ritonavir
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Evolución de la fibrosis hepática en reclusos
coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento
con inhibidores de la proteasa potenciados
P Saiz de la Hoya Zamacola, C Alía Alía, A Marco, A López Burgos,
J de Juan Ramírez, A Herrero Matías, J Portilla Sogorb
Servicios Médicos. C.P. Fontcalent, Alicante
RESUMEN
Objetivos: Analizar la evolución de la fibrosis hepática medida por elastografía y pruebas bioquímicas en reclusos coinfectados por VIH y VHC que han iniciado tratamiento antirretroviral con lopinavir/ritonavir u otros inhibidores de la proteasa
potenciados con ritonavir.
Métodos: Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico. Se comprobó durante 48 semanas la evolución de la fibrosis
hepática medida mediante elastografía de transición (FibroScan) y pruebas bioquímicas en población penitenciaria española
coinfectada por VIH y VHC.
Resultados: De los 94 pacientes incluidos, 54 (57,4%) fueron seguidos durante 48 semanas. En la semana 48, no hubo cambios significativos en el grado de fibrosis medida mediante FibroScan (8,1 kPa vs 8,3; p=0.20) o índice de FORNS (5,6 vs 5,1;
p=0,50), aunque sí con el índice APRI (0.7 vs 0.6; p=0.05) y el índice FIB-4 (p=0,02). Cuando la medición se realizó en función
del grado de fibrosis basal, se observó que el tratamiento redujo el porcentaje de pacientes con fibrosis basal de grado 3/4 (50%
vs 15%; p=0,001), pero no hubo cambios en los que ya tenían basalmente grado 4 (20,4% vs 20,4%).
Conclusión: Los reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento antirretroviral con lopinavir/Ritonavir
muestran una estabilización de la fibrosis hepática medida con FibroScan® tras un ano de seguimiento. En conjunto, el tratamiento mejoró la fibrosis cuando la referencia de medición fue el índice APRI y el FIB-4, pero no con el índice FORNS o la
elastografía.
Palabras Clave: VIH; VHC; Terapia Antirretroviral Altamente Activa; Inhibidores de proteasas; Prisiones; Cirrosis hepática;
Diagnóstico por Imagen de Elasticidad; Pruebas de función hepática.
Fecha de recepción: 07-05-2012
Fecha de aceptación: 08-01-2013
INTRODUCCIÓN
El VHC y el VIH comparten las mismas vías de
infección y así, la coinfección por VIH y VHC es
muy común entre los usuarios de drogas intravenosas
(UDI), que además frecuentemente ingresan en prisión. Se ha estimado que la prevalencia actual de infección por VIH en la población penitenciaria española
es de 10,8%4. De entre los pacientes infectados por
VIH, el 85% también están infectados por el VHC4,
mientras que a su vez, el 40,5% de aquellos internos
infectados por el VHC están coinfectados por el VIH5.
La tasa de coinfección por VIH y VHC entre los
internos es de 9.5%, lo cual supone que más de 6000
La mortalidad asociada a enfermedad hepática es
la principal causa de muerte en pacientes infectados
por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) en
España1, principalmente en asociación al grado de inmunodeficiencia, la edad del paciente y la coinfección
por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la
hepatitis C (VHC). El consumo de alcohol debe añadirse a estos factores, ya que puede complicar en gran
medida la evolución de la enfermedad en este tipo de
pacientes2-3.
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Evolución de la fibrosis hepática en reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento con lopinavir/ritonavir
internos están actualmente coinfectados por ambos
virus4-7. La prevalencia de ambos virus en la población
penitenciaria es entre 15 y 18 veces mayor que entre la
población general8.
La progresión del daño hepático producido por
la infección viene determinada por el grado de fibrosis. Hasta hace poco la presencia de fibrosis y su grado sólo podían determinarse mediante biopsia hepática, una técnica con limitaciones en relación a su
disponibilidad, coste y seguridad, ya que aunque es
una prueba diagnóstica que en general asocia pocas
complicaciones, no está exenta de riesgo. La aparición de la elastografía de transición (FibroScan), una
técnica de menor especificidad, pero más disponible,
segura y barata, ha permitido la evaluación seriada
de la progresión de la fibrosis tanto en pacientes monoinfectados9 como coinfectados10. Cuando a esta
técnica se añaden los métodos bioquímicos de estimación del grado de fibrosis hepática (índices APRI,
FORNS, etc.), cuya efectividad ha sido validada para
población penitenciaria11, se obtienen una serie de
instrumentos diagnósticos no invasivos que permiten la determinación de la progresión de la fibrosis
hepática con un compromiso menos de la comodidad del paciente12.
Son muchos los factores que se cree predicen la
progresión de la fibrosis hepática; entre ellos, el uso
de determinadas familias de antirretrovirales13-19, aunque el grado de su verdadera implicación todavía no
se conoce con absoluta certeza. Nuestro estudio se
ha diseñado con el objetivo de ayudar a clarificar esta
cuestión mediante la identificación de la progresión
de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados por
VIH y VHC que han iniciado tratamiento antirretroviral con inhibidores de la proteasa y dos inhibidores
análogos de los nucleósidos (AN).
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio FIBROHCEP (FIBROsis Hepática
en Centros Penitenciarios) es un estudio prospectivo,
observacional y multicéntrico llevado a cabo en 16
centros penitenciarios españoles a lo largo de 2008 y
2009. La progresión de fibrosis hepática se estudió en
aquellos internos coinfectados por VIH y VHC que
iniciaban terapia antirretroviral con inhibidores de la
proteasa potenciados con Ritonavir y dos análogos de
los nucleósidos. El periodo de seguimiento fue de 48
semanas.
Los pacientes incluidos en dicho estudió cumplían los siguientes criterios de inclusión: A) mayoría de edad; B) infección por VIH; C) test del ARN
del VHC positivo; D)estancia prevista en prisión de
al menos dos años; E) iniciación de tratamiento antirretroviral con IP+Ritonavir y dos inhibidores de
la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos
(ITIAN); F) ausencia de necesidad de tratamiento
para la Hepatitis C prevista durante el periodo de seguimiento; y G) realización de elastografía de transición basal (±3 meses desde el inicio del tratamiento) y
a las 48 semanas.
Los siguientes se consideraron criterios de exclusión: 1)embarazo; 2) existencia de otras causas posibles de hepatitis; 3) presencia de ascitis, hipertensión
portal, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana
espontánea o carcinoma hepatocelular; 4) evidencia de
consumo de alcohol, drogas o medicamentos hepatotóxicos en el momento del estudio; 5) incapacidad, en
opinión del investigador, para cumplir los requisitos
del estudio.
El objetivo principal de nuestro estudio fue analizar la progresión de la fibrosis hepática mediante
pruebas no invasivas (elastografía de transición) en
un periodo de 48 semanas en pacientes en tratamiento antirretroviral combinado (IP potenciado con
Ritonavir y dos AN) seleccionados por el médico
responsable del mismo. Además de la elastografía de
transición, los índices bioquímicos de APRI, Forns
y FIB-4 se utilizaron para calcular la progresión de
la fibrosis.
Los puntos de corte reconocidos internacionalmente 10, 20-23 se utilizaron para evaluar el grado de
fibrosis (FibroScan>12 o índice de APRI>2 para la fibrosis de grado 4; y FibroScan>9, índice de Forns>6.9,
índice de APRI>1.5 o índice de FIB-4>3.25 para la
fibrosis de grado 3/4).
Las eficacias inmunológica y virológica del régimen pautado también se evaluaron mediante el recuento de linfocitos CD4+ (células/mm3) y la carga
viral plasmática de VIH (copias/ml) respectivamente.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético del
Hospital General Universitario de Alicante. Todos los
participantes recibieron una hoja de información que
explicaba ampliamente el estudio y el correspondiente
formulario de consentimiento informado.
El análisis estadístico se realizó mediante el programa estadístico SPSS, versión 10.0. Las variables
cuantitativas paramétricas se describieron mediante
la media y la desviación estándar (DS), mientras que
para las variables cuantitativas no paramétricas, se utilizaron la mediana y los percentiles 25/75. El estudio
comparativo se realizó a partir de los datos basales y
los datos correspondientes a la semana 48 y se excluyeron aquellos individuos cuyos datos faltaban para la
comparación de cualquiera de las variables analizadas.
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Para determinar la existencia de diferencias y, dado
que los mismos pacientes estaban siendo evaluados en
diferentes momentos, se llevó a cabo un estudio de
intervención antes-después (pre-post). Para ello, una
vez que se había establecido la normalidad o no normalidad de la distribución de las variables mediante el
test de Kolmogorov-Smirnov, se estudiaron los datos
mediante el test de comparación de medias para dos
muestras dependientes (test paramétrico) o el test de
Wilcoxon (no paramétrico). Las variables cualitativas
se compararon mediante el χ2 de Pearson. Para las variables cualitativas u ordinales se utilizó la prueba de
asociación lineal por lineal del χ2. Se estableció como
nivel de significación estadística en la prueba de hipótesis la p≤0.05.
RESULTADOS
Un total de 94 pacientes fueron incluidos en el estudio, de los cuales 89 (94.7%) eran hombres, con una
edad media (±DS) de 39.2 años (±4.2 años). Del total
de participantes, el 96.8% tenían antecedentes de consumo de drogas intravenosas; 80 (85.1%) no referían
consumo enólico en el año anterior y del restante, sólo
4 (4.4%) referían consumir diez o más unidades de alcohol al mes; mientras que 2 pacientes presentaban
otras causas de enfermedad hepática (lupus y hepatitis
B; y 5 (5.4%) habían sido diagnosticados previamente
de cirrosis.
Otras características asociadas a las infecciones
por VIH y VHC son descritas en la Tabla 1.
Los inhibidores de la proteasa empleados en el
tratamiento antirretroviral fueron los siguientes: lopinavir/Ritonavir en 89 pacientes (94.7%), fosamprenavir/Ritonavir en 4 pacientes (4.3%) y atazanavir/
Ritonavir en un caso (1.1%). Los ITIAN utilizados
fueron Truvada® (TDF+FTC) en el 64.9% de los
pacientes, Kivexa® (3TC+ABC) en el 24.5%, Combivir® (AZT+3TC) en el 6.4% y otros, que no eran
tratamientos combinados, en el resto de pacientes
(4.3%).
En el 35.5% de los pacientes se estaba administrando tratamiento concomitante con metadona.
Además, el 66% de los pacientes tenían pautada algún
tipo de medicación psiquiátrica y el 13.8% estaban recibiendo cotrimoxazol.
En la evaluación basal el resultado medio (percentiles 25/75) del FibroScan® de los 94 pacientes fue de
7.8 kPa (6,2/10,8), mientras que para los indicadores
bioquímicos fue 0,7 (0,4/1,4) para el índice de APRI;
5,5 (4,1/7,1) para el de Forns; y 1,3 (0,9/2,49) para el
FIB-4.
23
Se obtuvieron los siguientes datos en el análisis
bioquímico basal para determinar el grado de fibrosis:
• APRI<0,5
Grado F0/F1;
35 pacientes (37,6%)
• APRI>1,5
Grado F3/F4;
21 pacientes (22,6)
• APRI>2
Grado 4;
12 pacientes (12,9%)
• Forns<4,2
Grado F0/F1;
27 pacientes (29,4%)
• Forns>6,9
Grado F3/F4;
25 pacientes (27,2%)
• FIB4<1,45
Grado F0/F1;
46 pacientes (54,1%)
• FIB4>3,25
Grado F3/F4;
13 pacientes (15,3%)
Mediante el análisis conjunto de los métodos bioquímicos y del FibroScan se puede determinar que 45
pacientes (48,4%) tenían fibrosis de grado 3/4 en el
momento del estudio y que 19 pacientes (20,4%) tenían una fibrosis de grado 4.
La Tabla 2 muestra los resultados globales del FibroScan y de los indicadores bioquímicos en la determinación del grado de fibrosis.
Mediante el análisis conjunto de los indicadores
bioquímicos y del FibroScan junto con los puntos de
corte predeterminados 10, 19-22 para dicha evaluación fue posible el determinar que, de los 94 pacientes
incluidos, 45 pacientes (48,4%) tenían una fibrosis de
grado 3 o 4 (FibroScan>9, índice de Forns>6.9, índice de APRI>1.5 o índice de FIB-4>3.25) y que 19
pacientes (20,4%) tenían fibrosis de grado 4 (FibroScan>12 o índice de APRI>2).
A las 48 semanas de seguimiento quedaban 54 pacientes (57,4%) de los 94 inicialmente incluidos en el
estudio. Se precisó una variación del tratamiento con
IP en 5 pacientes debido a intolerancia o efectos adversos.
La tabla 3 muestra los cambios antropométricos
y de los valores de laboratorio acontecidos en estos
pacientes entre la evaluación basal y a las 48 semanas
de seguimiento.
En cuanto a los cambios globales en el grado de
fibrosis (Tabla 4), la mediana de los resultados obtenidos mediante FibroScan fue de 8.1 kPa en el momento
inicial y 8.3 kPa en la semana 48, sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,20). Mediante la evaluación bioquímica, la mediana del grado de fibrosis
varió con el índice APRI de 0,7 a 0,6 (p=0.05) y con el
índice FIB-4 de 1,5 a 1,4 (p=0,02). Sin embargo, no se
obtuvieron diferencias estadísticamente significativas
con el índice de Forns (de 5,6 a 5,1; p=0,5).
A pesar de ello, cuando la progresión se medió
separadamente en base al grado de fibrosis basal, se
observó que la terapia antirretroviral había reducido
el número de pacientes con fibrosis de grados 3 y 4
(50% vs. 15%; p=0.001), pero no se demostró cambio
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Tabla 1. Características de la población de estudio (n=94).
Media
±SD
Edad media
39.2
4.2
Peso (kg) (n=93)
69.5
11.2
Altura cm (n=90)
172.6
8
Años infectado por VIH
15
6.3
CD4 basal (al inicio de estudio)
282
164
7
4.8
20
5
Mediana
Percentil 25/75
17600
311/81234
1930000
464500/10501344
n.
%
Sexo masculino
89
94.7
UDI
80
85.1
Consumo de alcohol>10 unidades/mes (previa inclusión)
4
4.4
Cirrosis
5
5.4
Diagnosticado de SIDA (n=79)
17
21.5
CD4 nadir <200
50
63.3
Terapia antirretroviral (TAR) previa al estudio
31
33
Años de tratamiento desde el primer tratamiento
antirretroviral (n=90)
Años infectado por VHC (n=90)
Carga viral basal de VIH en copias/ml
Carga viral basal de VHC en UI/ml (n=74)
DS: Desviación estándar. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VHC: virus de la Hepatitis C. UDI: usuario de drogas intravenosas.
Tabla 2. Resultados basales de las pruebas de evaluación del grado de fibrosis
Media
DS
Mediana
Percentiles 25/75
FibroScan (n=75)
12.1
12.2
7.8
6.2/10.8
APRI (n=93)
1.2
1.4
0.7
0.4/1.4
FORNS (n=92)
5.7
2.1
5.5
4.1/7.1
FIB4 (n=85)
2.3
2.6
1.3
0.9/2.4
Los resultados sombrados indican que la prueba era la que mejor definía la variable independientemente de si tenía
una distribución paramétrica o no.
alguno en lo pacientes con fibrosis basal de grado 4
(20,4 vs. 20,4%) (Tabla 5).
Se observó a su vez un incremento medio de 119
linfocitos CD4+/mm3 (p<0.0001), junto con una reducción de la mediana de la carga viral de VIH, que se
redujo de 16.700 copias/ml a 0 copias/ml.
DISCUSIÓN
El presente estudio no concluyó diferencias globales entre los resultados de la elastografía basal y al
año de tratamiento antirretroviral con IP/Ritonavir
(que constituía el objetivo principal), aunque la pér-
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dida de pacientes (40 en un año) y la decisión de no
continuar el estudio por ese motivo pueden haber influido en la incapacidad del estudio para definir dichas
diferencias. Sin embargo, sí se observaron reducciones
25
significativas en los índices bioquímicos de fibrosis
hepática tales como el índice APRI y el FIB-4, a pesar
de que dichos cambios no se observaron en el índice
de Forns. Debería considerarse de todas formas que el
Tabla 3: Características de los pacientes (n=54) en la evaluación basal y a las 48 semanas con comparación de variables
Variables:
Peso (kg)
IMC (kg/m2)
Circunferencia
abdominal (cm)
CD4 (células/ml)
Índice de Quick
GGT
Albúmina
Glucosa
Colesterol HDL
Colesterol total
Colesterol LDL
Media basal (IC95%)
70.2
(67.1 to 72.9)
23.3
(22.4 to 23.9)
85.9
(83.5 to 88.6)
269.3
(223.3 to 313.9)
88.9
(72.5 to 93.0)
116.3
(88.9 to 341.9)
4.2
(1.7 to 7.3)
91.0
(81.2 to 97.8)
34.5
(20.7 to 39.3)
162.4
(120.8 to 222.2)
91.8
(46.9 to 151.5)
Media a la semana 48
(IC95%)
72.3
(68.3 to 74.3)
24.1
(22.8 to 24.5)
86.6
(83.4 to 89.6)
388.3
(329.1 to 434.5)
91.5
(84.6 to 96.9)
84.2
(20.0 to 176.5)
4.4
(3.5 to 4.7)
92.6
(85.8 to 95.7)
39.6
(25.2 to 52.8)
183.9
(138.3 to 207.2)
93.6
(82.1 to 111.4)
Diferencia de medias
2.1
(–0.3 to 4.4)
0.8
(–0.1 to 1.7)
0.7
(–0.8 to 2.2)
118.9
(73.4 to 164.4)
2.6
(–2.0 to 7.1)
–32.1
(–57.2 to –7.0)
0.2
(–0.3 to 0.7)
1.6
(–6.7 to 9.9)
5.1
(–0.05 to 10.2)
21.5
(6.9 to 36.0)
1.8
(–7.8 to 11.4)
Significación (p)
0.088
0.086
0.374
<0.0001
0.241
0.013
0.375
0.703
0.052
0.005
0.702
IMC: índice de masa corporal, GGT: gama glutamil transpeptidasa, HDL: lipoproteínas de alta densidad (siglas en inglés), LDL: lipoproteínas
de baja densidad (siglas en inglés).
Variables analíticas
Mediana basal
(P25, P75)
Mediana a la semana 48
(P25, P75)
Significación
(test de Wilcoxon)
Carga viral de VIH
16700
(232,5 y 65040,5)
0
(0 y 29,8)
<0,0001
Carga viral de VHC
3000000
(453000,0 y 13133420,5)
690849,5
(331165,0 y 3466880,5)
0,005
AFP
2,9
(1,6 y 4,7)
4,2
(1,4 y 5,5)
0,556
AST
53,0
(29,0 y 93,0)
41,0
(33,0 y 55,0)
0,712
ALT
58,0
(43,0 y 128,0)
51,0
(34,0 y 59,0)
0,515
Bilirrubina total
0,6
(0,5 y 0,7)
0,7
(0,5 y 0,8)
0,054
Fosfatasa alcalina
75,0
(74,0 y 135,0)
98,0
(72,0 y 132,0)
0,580
Triglicéridos
122,0
(106,0 y 195,0)
152,0
(113,0 y 207,0)
<0,0001
AFP: alfa-fetoproteína, ALT: alanina aminotransferasa, AST: aspartato aminotransferasa.
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Evolución de la fibrosis hepática en reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento con lopinavir/ritonavir
Tabla 4. Comparación de los resultados obtenidos mediante FibroScan® y métodos bioquímicos en la evaluación basal
y en la semana 48 (n=54)
Mediana basal
(P25, P75)
Mediana a la semana 48
(P25, P75)
Significación
(test de Wilcoxon)
FibroScan
7,8
(6,2 y 10,8)
8,3
(6,2 y 16,2)
0,203
Índice APRI
0,7
(0,4 y 1,4)
0,6
(0,3 y 0,9)
0,056
Índice FIB-4
1,3
(0,9 y 2,4)
1,4
(0,9 y 2,0)
0,022
Índice Forns
5,5
(4,1 y 7,1)
5,1
(4,6 y 5,6)
0,5
(0,07 a 0,9)
Variable:
Tabla 5. Comparación de los grados de fibrosis en la evaluación basal y en la semana 48 medidos mediante pruebas bioquímicas
y elastografía (n=54)AFP: alfa-fetoproteína, ALT: alanina aminotransferasa, AST: aspartato aminotransferasa.
Grado de fibrosis
% basal (n) (IC95%)
% semana 48 (IC95%)
P
Pacientes con un Grado
≥ 3*
Grado 3: 50 (27)
Otros: 27 (50)
(36.1-63.9)
Grado 3:27.8 (15)
Otros: 62.2 (39)
(16.5 -41.6)
0.001
Pacientes con un Grado
4**
Grado 4: 20.4 (11)
Otros: 79.6 (43)
(10.6 a 33.5)
Grado 4:20.4 (11)
Otros:79.6 (43)
(10.6 a 33.5)
NS
*Se considera que los pacientes tienen una fibrosis grado 3 cuando FibroScan>9, índice de Forns>6,9, índice de APRI>1,5 o
índice de FIB-4>3,25 según los criterios de corte reconocidos internacionalmente 10, 20-23,
**Se considera que los pacientes tienen una fibrosis grado 4 cuando FibroScan>12 o índice de APRI>2 según los criterios de
corte reconocidos internacionalmente 10, 20-23,
momento de la medida, en comparación con el grado
de fibrosis basal, se observó que el tratamiento antirretroviral había reducido el porcentaje de pacientes
con fibrosis de grado 3 y 4 (50% vs. 15%; p=0,001),
aunque no se observó cambio alguno en aquellos pacientes con fibrosis de grado ≥4 en la evaluación basal
(20,4 vs. 20,4%). Estos resultados se asemejan a los
concluidos por otros estudios llevados a cabo sobre
población no penitenciaria, con pacientes coinfectados por el VIH y el VHC 14-17.
La coinfección por VIH y VHC empeora el curso
histológico de la hepatitis y aumenta el riesgo de su
progresión a cirrosis. La carga viral de VHC (ARN/
UI) afecta a esta situación, con un empeoramiento de
la progresión cuando la cantidad de ARN viral circulante es mayor. Se había sugerido ya previamente que
cuando se inicia la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) los niveles de ARN del VHC caen debido a una mejorada respuesta inmune. Sin embargo,
esta hipótesis es controvertida dado que algunos estudios no han encontrado reducciones de la carga viral
plasmática del VHC en asociación con la iniciación
de la TARAA. De hecho, dichos cambios podrían
deberse a otros factores tales como la fluctuación natural del ARN viral con el transcurso del tiempo, la
gravedad de la disfunción hepática, niveles variables
de la viremia por VIH, el cumplimiento terapéutico
o el consumo de alcohol 24-28. En nuestro estudio, se
observó una reducción significativa en los niveles de
carga viral del VHC (Tabla 3) un año después del inicio de la TARAA. Estos datos parecen consistentes
con los concluidos por otros estudios que evalúan el
impacto de los IP en pacientes coinfectados por VIH
y VHC después de seis meses de tratamiento. En uno
de esos estudios se señala que el ARN de VHC era de
3 a 4 veces menor que en pacientes que no habían recibido el tratamiento 24. Otro estudio, llevado a cabo
sobre 112 pacientes coinfectados tratados durante 24
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Evolución de la fibrosis hepática en reclusos coinfectados por VIH y VHC que inician tratamiento con lopinavir/ritonavir
meses con IP potenciados con Ritonavir, concluyó
que el 29% de los pacientes mostraba incrementos
significativos en la carga viral de VHC mientras que
el 22% mostraba una reducción de la misma y el 60%
no presentaba cambios significativos 25. Parece posible
que la terapia antirretroviral actúa, al menos en algunos casos, como un factor protector contra la progresión de la fibrosis hepática 26. Es por esta razón por la
que los pacientes con tratamiento antirretroviral experimentan una reducción de la mortalidad en general
así como en asociación a causas hepáticas27, dada la
reducida progresión de la cirrosis y niveles menores
de hepatotoxicidad26-28.
Es importante señalar el alto porcentaje de resultados indefinibles (aquellos no indicativos de un grado de fibrosis en particular) obtenidos tanto mediante
elastografía como mediante indicadores bioquímicos.
Dichos resultados sugieren que estos métodos, a pesar
de ser válidos, podrían ser mejorados, especialmente
en lo concerniente a la determinación de grados intermedios de fibrosis hepática.
En términos de resultados de laboratorio, nuestro
estudio ha demostrado una reducción no significativa
de las cifras de ALT y AST pero una reducción significativa de GGT. Esto podría correlacionarse con la administración de la TARAA, pero parece más probable
que se relacione con el periodo de abstinencia alcohólica que uno esperaría en el contexto penitenciario.
Otras alteraciones, tales como incrementos en el nivel
de triglicéridos y colesterol plasmático, parecen estar
en relación con la administración de los IP, capaces de
alterar el perfil lipídico 29-30. Además, y como se esperaría, los pacientes mostraron una mejoría inmunológica y virológica durante las 48 semanas de tratamiento con TARAA. De todas formas debemos recordar
que nuestro estudio no se diseñó con el propósito de
demostrar la eficacia del tratamiento y que la muestra
estudiada es enormemente heterogénea e incomparable a otras. Por tanto, los datos obtenidos son sólo indicativos a este respecto, ya que están sujetos a sesgos
significativos.
Una de las principales limitaciones del estudio
es el elevado número de pacientes perdidos durante
el seguimiento (42,6%). La pérdida se debe a que en
España las estancias en prisión tienden a ser breves,
especialmente en aquellos casos de prisión provisional- como algunos de nuestros participantes- y también a la frecuente transferencia de internos de una
prisión a otra, lo cual dificulta el seguimiento de los
pacientes. En un estudio llevado a cabo en un centro
penitenciario con estas características se observó que
sólo el 31,5% de los pacientes estudiados permanecían
en prisión 24 semanas más tarde 31.
27
Para finalizar, en nuestro estudio, a las 48 semanas de seguimiento, el tratamiento con IP (principalmente lopinavir) redujo el porcentaje de pacientes con
fibrosis de grado 3/4, mientras que no se detectaron
cambios en los pacientes con fibrosis de grado 4. En
general, la terapia antirretroviral mejoró el grado de
fibrosis medido con los índices APRI y FIB-4, pero
no con el índice de Forns o la elastografía. No obstante, el poco tiempo disponible para el seguimiento
puede haber limitado las observaciones relativas al
grado de fibrosis. Debería recomendarse por tanto, la
realización de estudios con muestras mayores y periodos más largos de seguimiento para poder confirmar o
modificar las presentes conclusiones.
CORRESPONDENCIA
Pablo Saiz de la Hoya Zamacola
Servicios Médicos
C. P. Fontcalent
Polígono de la Vallonga, s/n
03113 Alicante (Alicante)
pabloshz@coma.es
AGRADECIMIENTOS
El presente estudio ha sido realizado por los siguientes miembros del GEISESP:
JM Almenara (Valencia); JJ Antón Basanta (Granada); I Faraco (Sevilla); J García-Guerrero (Castellón); G Jiménez-Galán (Madrid); R. Moreno (Madrid); R. Planella (Lérida); J Quinonero (Murcia); A.
Da Silva (Barcelona); C Sole (Barcelona); F. Sternberg
(Madrid); C López-Urcelay (Cantabria); V Ferrer
(Orense); F Ruiz (Granada)
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