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Infecciones Respiratorias
Infecciones Respiratorias
Autora: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital
Contenido Revisado por: Bonnie Williams, RN, CIC, St. Jude Children’s Research Hospital
Fecha de publicación en Cure4Kids: 22 de Febrero 2008
Infecciones pulmonares son las infecciones más comunes en niños inmunodeprimidos con
cáncer. Cerca del 80% de pacientes con leucemia desarrolla neumonía. Neumococo,
Estafilococo, y H. influenza son las causas más frecuentes de neumonía en pacientes
inmunocomprometidos. Pseudomonas aeruginosa es una causa importante de neumonía en
pacientes hospitalizados que están inmunocomprometidos. Otros organismos que producen
neumonía en estos pacientes son Listeria, Corynebacterium, Capnocytophaga, Bordetella, y
Mycobacterium tuberculosis.
Los viruses que causan neumonía incluyen citomegalovirus, herpes zoster, H. simplex, herpes
virus 6 humano (HHV-6), adenovirus, y el virus sincicial respiratorio. Agentes fúngicos que
causan neumonía incluye Aspergillus, Mucor, y Candida species, Histoplasma capsulatum,
Blastomyces species, Cryptococcus neoformans, y Pneumocystis carinii. Entre los parásitos
están Toxoplasma y Cryptosporidium parvum. (18).
EVALUACIÓN
Un método sistemático al diagnóstico es esencial para encontrar la causa de una neumonía
infecciosa. Además de hallazgos de la historia del paciente y de la examinación física,
resultados de estudios de imágenes de laboratorios facilitará el diagnóstico.
Pacientes con infecciones respiratorias generalmente (A-1) se ve enfermo y presenta con
síntomas generales y localizados como fiebre, malestar, síntomas respiratorios como tos,
respiración superficial y rápida y dolor del pecho. La evaluación de la enfermera incluye una
examinación detallada cardiopulmonar para determinar el grado de insuficiencia respiratoria e
hipoxemia. Auscultar los pulmones y notar la presencia de sonidos adventicios (como por
ejemplo, chillido de pecho y ronquidos). La enfermera debe notar la calidad de la respiración (la
profundidad, la facilidad y la frecuencia). Retracciones (supraclavicular, intercostal y
subesternal) y aleteo nasal son indicativos de un trabajo aumentado de la respiración. Además, la
enfermera debe evaluar al paciente por signos y síntomas alterados de la respiración como
cianosis (especialmente debajo de las uñas y alrededor de la boca), diaforesis, aumento de la
frecuencia del pulso y valores disminuidos de la oximetría.
El paciente podría también presentar con (A-2) signos y síntomas de deshidratación secundario a
la fiebre y a la disminución de la ingestión oral debido a la tos. Signos y síntomas de
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deshidratación incluye una disminución del turgor de la piel, sed, los ojos y las fontalenas
hundidas. También el nitrógeno urea de la sangre elevada con una creatinina normal también
podría indicar una deshidratación.
ESTUDIO DE DIAGNÓSTICOS
(A-3) Cultivos de esputo puede ser requerido y la enfermera debe instruir cuidadosamente al
paciente o a la familia de cómo coleccionar expectoración del esputo de la mañana temprano
usando un contenedor con boca ancha. En algunos casos el esputo podría ser inducido por
nebulización de una solución acuosa tibia. El esputo es normalmente difícil de obtener en niños
menores de 5 años. Métodos alternativos para obtener secreciones del tracto respiratorio bajo son
una aspiración gástrica matutina antes del desayuno (para coloración y cultivo de tuberculosis); y
aspiración traqueal o lavaje bronquoalveolar y aspiración a través del catéter. La enfermera
debería también asegurarse que la muestra de esputo es enviado inmediatamente al laboratorio
clínico.
El diagnostico de infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos es difícil, no solo
porque tiene múltiples causas de infecciones y algunas veces ausencia de procesos infecciosos,
pero también porque una presentación del proceso infeccioso puede ser atípica. A pesar de esas
dificultades hallazgos radiográficos puede ayudar a identificar algunos grupos etiológicos. Por
ejemplo, una consolidación local de un segmento o lóbulo sugiere un proceso bacteriano,
particularmente por organismos Gram negativos (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, E.
coli, Proteus, y Serratia). Consolidación segmental y localizada por imágenes radiográficas
puede ser también encontrado en infección por organismos Gram positivos como el neumococo,
especialmente en aquellos con la inmunidad humoral comprometida.
Otros organismos que pueden causar una infección pulmonar en pacientes inmunocomprometido
y son revelados radiograficamente incluyen Legionella y M. tuberculosis. En neumonía
necrotizante, sospechar infección con Klebsiella, E. coli, o Pseudomonas aeruginosa. Una
consolidación difusa sugiere infección con Legionella, virus herpes, virus varicela, Aspergillus,
Mucor, Strongyloides stercoralis, o T. gondii.
La presencia de nódulos con o sin cavidades, sugiere lesiones producidas por un hongo o
micobacteria. Los organismos fúngicos más frecuentemente vistos son Aspergillus, Candida, y
miembro del orden Mucorales (specie Rhizopus). Cryptococcus y Fusarium son menos
frecuentemente vistos. Infecciones fúngicas frecuentemente ocurre en pacientes con neutropenia
prolongada (que puede durar más de tres semanas) quienes están recibiendo antibiótico de
amplio aspectro. Organismos Gram positivos y Gram negativos son menos frecuentemente
productores de nódulos visibles a la imagen radiográfica. Si la imagen radiográfica muestra
lesiones intersticiales, esto sugiere infección con Pneumocystis carinii o un virus (adenovirus,
citomegalovirus, herpes simples, virus sincicial respiratorio o varicela).
Una lesión miliar sugiere tuberculosis, histoplasmosis, o coccidiomicosis. Otros procesos que
pueden producir nódulos con cavidades (como son vistas radiograficamente) son embolia séptica
pulmonar, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP – por sus siglas en inglés),
metástasis, y enfermedad limfoproliferativa a post trasplante. Si la imagen radiográfica muestra
una opacidad debido vidrios esmerilado otros diagnósticos tales como el BOOP, reacción a
drogas, neumonitis por radiación, linfoma, edema pulmonar y metástasis linfocítica podría ser
considerado. Hemorragia pulmonar podría ser visto en pacientes con contajes de plaquetas
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menos de 20 109/L (20,000/mm3). En pacientes que reciben narcóticos como analgesia
sospechar neumonitis aspiración.
Tomografía computarizada es más sensible y específico que una radiografía simple, pero es
técnicamente más complejo. Algunos hallazgos radiográficos indican a ciertos grupos
etiológicos tales como los mencionados arriba.
La interpretación de muestras de esputos y cultivos debería de ser hecho cuidadosamente
especialmente en niños menores de 10 años, por la posibilidad de la contaminación con la flora
oral. Materiales obtenidos a través de un tubo traqueal es más fácil de interpretar. La enfermera
debe ser cuidadosa en evitar una contaminación más cuando coleccionan muestras de esputo de
un paciente.
Cultivos de sangre debe ser obtenido de todo los pacientes imnunosuprimidos con neumonía.
Cultivos de sangre positivo en pacientes inmunocomprometidos con neumonía es raro, pero un
cultivo de sangre positivo podría revelarla cusa de la neumonía.
Estudios de antígenos puede también ser pedido para identificar virus respiratorios (ej. Virus
sincicial respiratorio, virus de la influenza, virus de la parainfluenza) y Chlamydia. Además
estudios serológicos para identificar organismos como Mycoplasma y Legionella, pueden dar
resultados más rápido que cultivos de sangre.
Lavado bronquoalveolar y biopsia transbronquial puede ser hecho para determinar la etiología de
una infección. Para diagnósticos de tuberculosis los mejores resultados son obtenidos de tinción
de bacilos acido alcohol resistentes y cultivos de una colección diaria de esputo o secreciones
aspiradas, secreciones gástrica si el esputo no es producido o en niños que no pueden toser, por
lo menos por 3 días.
La bronquoescopia es realizado para obtener materiales de estudio si:
(1)
el proceso neumónico no responde a los antibióticos,
(2)
el tumor o la infección esta causando una obstrucción,
(3)
si hay una neumonía recurrente en un lóbulo o en un segmento,
(4)
así se sospeche infección con un organismo inusual (Pneumocystis carinii,
hongos, tuberculosis, etc.).
Una biopsia trastoraxica se debe ordenar cuando la lesión esta bien delineado y localizado en la
parte periférica del pulmón. Complicaciones de este proceso incluyen un neumotórax accidental;
por lo tanto la enfermera debe estar preparada para tener un equipo apropiado tales como tubos
pleurales y drenaje cerrado de tórax disponible prontamente.
La biopsia del pulmón es el procedimiento de elección para obtener un diagnostico definitivo de
neumonía en pacientes inmunosuprimidos con un infiltrado pulmonar. La biopsia del pulmón
esta indicado si el paciente no mejora con tratamiento de antibiótico y no se tiene información de
otros estudios invasivos. (18) si hay una opacificación difusa de los pulmones, diuréticos pueden
ser ordenados para descartar un edema pulmonar.
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MANEJO
El cuidado de enfermería del paciente con infecciones respiratoria incluye en primer lugar un
cuidado de apoyo y manejo de síntomas eficazmente. Antibióticos son administrados de acuerdo
a un esquema prescrito. Otras mediaciones que podrían ser usados incluyen antitusivos y
expectorante para aliviar la tos y para facilitar el descanso. Una tos persistente puede cansar al
paciente y la enfermera debe tomar cada paso para facilitar el descanso y minimizar los episodios
de tos. En algunos casos (A- 4) antitusivos y expectorantes son ordenados como fuera necesario
el cual puede causar una fluctuación en los niveles de la sangre de esas drogas. La enfermera
podría mantener un nivel elevado de la droga pidiéndole al medico que cambie la dosis de la
medicina para la tos a una orden más regular en ves de dar una orden de acuerdo a la necesidad.
La otra manera de espaciar las dosis de medicinas dadas de acuerdo a la necesidad para la tos a
un esquema regular es que los niveles adecuados de la dirija en la sangre es mantenida.
Medicina para la tos no prescrita podría ser también usada entre las dosis de antitusivos.
Para (A-5) prevenir la diseminación de la infección, enseñar a los pacientes de cubrir su boca y
lavar las manos frecuentemente. Usar mascarillas para cubrir la tos es una estrategia, pero
cuando la mascarilla quirúrgica (de papel) esta saturada entonces ya no son eficaces. Juguetes
usados por un niño debe ser lavado cuidadosamente y frecuentemente.
La deshidratación puede ser manejada aumentando la toma oral. Sin embargo cuidado debe ser
tomado para prevenir la aspiración debido a la tos. Si fluidos intravenosos son administrados se
debe tener cuidado con el volumen. Una evaluación pulmonar continua es necesario para
monitorear no solo la eficacia del tratamiento pero también el progreso del paciente.
Pacientes hipóxicos deberían recibir oxigeno humidificado por vía nasal a través de una cánula o
una mascara. Niños pequeños podrían tener miedo de este tipo de equipo; por lo tanto la
administración de oxigeno podría presentar retos en estos pacientes. Hacer que los padres
participen como fuera necesario para monitorear la colocación de este tipo de equipo; también se
puede utilizar la distracción del paciente a través de juegos que podría ser una buena estrategia.
En pacientes en quienes la respiración esta severamente comprometido succionar o ventilación
mecánica podría ser necesaria. La enfermera debe preparar al paciente y al a familia para estos
procedimientos. Hacer que los padres hagan estos procedimientos si es posible. En muchos
casos, los pacientes en ventilación mecánica son sedados lo cual da un desafío más para la
enfermera.
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Enlaces útiles en la Web
Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario.
Health Encyclopedia – Diseases and Conditions/Respiratory Infections
http://www.healthscout.com/ency/407/521/main.html
Cancerlinks
http://www.cancerlinksusa.com/cancer/young/common.htm
Yale Medical Group, New Haven, CT
Cancer Treatment and Infections
http://ymghealthinfo.org/content.asp?pageid=P07244
St. Jude Children’s Research Hospital
Sputum Collection
http://www.cure4kids.org/ums/home/courses/detail/download_document.php?courses_id=9&document_id=675
St. Jude Children’s Research Hospital
Culture: Anterior Nares
http://www.cure4kids.org/ums/home/courses/detail/download_document.php?courses_id=9&document_id=676
eNotes
http://health.enotes.com/cancer-encyclopedia/infection-sepsis
Seminarios relacionados en www.cure4kids.org
Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario.
Seminar #492 Influenza: Deadly Complications and How to Prevent Them
Jonathan McCullers, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/492
Seminar #753 Parainfluenza pneumonia in a child with acute lymphoblastic leukemia
Justin Baker, MD, Jonathan McCullers, MD and Surender Rajasekaran, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/753
Seminar #232 Infectious Disease Update: Antimicrobials for Secondary Bacterial Pneumonia
following Influenza
Jonathan McCullers, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/232
Seminar #879 The Child with Cancer: Infectious Complications Part II
Miguela Caniza, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/879
Seminar #901 Standard and Additional Precautions
Miguela Caniza, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/901
Seminar #689 AML Complicated by RSV pneumonia
Sima Jeha, MD; John DeVincenzo, MD; Aditya Gaur, MD, MBBS and Surender Rajasekaran, MD
http://www.cure4kids.org/seminar/689
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Apéndice:
A -1 Un paciente inmunocomprometido con infección respiratoria
K. S. Tu, RN, MSN
University of AL at Birmingham
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A – 2 Signos y Síntomas de Deshidratación en un Infante
Cassio Lynm, MA Illustrator
Medem, Inc. San Francisco, CA
http://www.medem.com/MedLB/article_detaillb.cfm?article_ID=ZZZSDZ72AKC&sub_cat=195
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A- 3 Equipo de Coleccionar Esputo:
LILY Medical Supplies Co., Taiwan
http://www.lilymedical.com.tw/home/product_2.html
Kartell Labware Division, Italy
http://www.kartell.it/Uk/labware/scheda.asp?IDProdotto=249
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A – 4 Medicaciones Antitusivas y Expectorantes
http://www.consumeraffairs.com/news04/2006/04/cough_medicine.html
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A- 5 Cartelera que puede ser usada para prevenir la diseminación de infecciones
respiratorias
Maine.gov
Maine CDC
http://www.maine.gov/dhhs/boh/Flu%20Posters.htm
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Agradecimientos:
Autora: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital
Contenido Revisado por: Bonnie Williams, RN, CIC, St. Jude Children’s Research Hospital
Traducido por: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital
Editado por: Miguela Caniza, MD, St. Jude Children’s Research Hospital
Alicia Rodríguez, BS, St. Jude Children’s Research Hospital
Fecha de publicación en Cure4Kids: 22 de Febrero 2008
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Last Updated: 14 de Febrero 2008; AS
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