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Calendario de vacunación del paciente VIH positivo, en su entorno y
en los viajes internacionales
José María Bayas
jmbayas@clinic.ub.es
Centre de Vacunació d’Adults. Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia.
Hospital Clínic de Barcelona
XII Congreso Nacional sobre el SIDA
Valencia, 20-22 de mayo de 2009
En los países industrializados los tratamientos actuales de los pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han modificado de modo
notorio la historia natural de la enfermedad.
La puesta al día del estado vacunal de los pacientes VIH positivo requiere, tener
en cuenta el estado clínico y tratamiento en curso, ya que la respuesta inmune está
estrechamente relacionada con el estadio de la enfermedad. El tratamiento antirretroviral
altamente eficaz, realizado durante al menos 4 semanas favorece la respuesta a la
vacunación.
La vacunación de los pacientes VIH positivo debiera ser iniciada tan pronto cómo
esta condición es identificada. Demorar el inicio de la vacunación no tiene en ningún caso
ventajas y puede aparejar graves inconvenientes.
Los pacientes VIH positivo pueden tener mayor riesgo de contraer enfermedades
prevenibles mediante vacunación (pe. hepatitis B) o bien, de sufrir mayores
complicaciones (pe. varicela o gripe).
En ocasiones se ha objetado que la vacunación podría suponer un estímulo
antigénico capaz de incrementar la carga viral. Sin embargo, este incremento es
transitorio, de unas 4-6 semanas y se ve claramente compensado por las ventajas
alternativas que depara la vacunación al conseguir protección frente a infecciones
potencialmente graves.
Como en cualquier otro tipo de pacientes y con cualquier vacuna, los aspectos de
seguridad son de extraordinaria importancia (“primun non nocere”). En este sentido y en
términos genéricos un paciente VIH positivo podría recibir cualquier tipo de vacuna
inactivada (siempre y cuando estuviera indicada) aunque la respuesta inmune y la
eficacia protectora podría ser muy variable.
El empleo de vacunas vivas requiere tener en cuenta el estado clínico del
paciente y el riesgo real de exposición a las enfermedades a prevenir con estas vacunas.
Recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 200/µL contraindican de modo prácticamente
absoluto la vacunación con vacunas vivas. Recuentos entre 200 y 500 CD4/µL obligan a
una valoración individualizada de beneficios-riesgos. Recuentos superiores permitirían
una vacunación segura y eficaz. En cualquier caso es preciso considerar que la
exposición a microorganismos como pe. el virus de la varicela será inevitable y que será
preferible la exposición a los virus atenuados vacunales.
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En pacientes VIH positivo están especialmente indicadas, vacunas como la
antigripal, la antineumocócica, la hepatitis A y sobre todo, la hepatitis B. En alguna de
ellas (hepatitis B) puede ser conveniente aumentar la cuantía o el número de dosis.
Es bien conocido que los virus de la hepatitis B (VHB) y del VIH comparten las
mismas vías de transmisión por lo que tan pronto se identifica la condición de VIH
positivo, debe aclararse la situación respecto al VHB: infección actual, inmune o
susceptible, para poder actuar en consecuencia. Se recomienda el examen postvacunal
de anticuerpos
La vacunación anual antigripal y la vacunación antineumocócica con vacuna de
polisacáridos 23 valente (vacunas conjugada en niños) está recomendada por diversos
sociedades científicas y servicios de salud pública.
El riesgo de hepatitis A es alto entre los pacientes VIH positivo. Se recomienda la
vacunación de los susceptibles y el examen postvacunal de anticuerpos
Otras vacunaciones rutinarias no menos importantes a considerar son la
combinada tétanos difteria (dT), la vacuna triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis,
SRP) y la varicela-zoster). Estas dos últimas deberán ser administradas en las
condiciones antes descritas para las vacunas vivas y preferentemente previo examen
serológico de anticuerpos.
Otras vacunaciones están relacionadas con viajes internacionales. En este
sentido, la vacuna que puede ser más problemática es la de la fiebre amarilla. Una vez
más, se requiere una minuciosa valoración de los beneficios y riesgos de la vacunación.
Si el viaje no es “imprescindible” y el nivel de CD4 es “no adecuado” el viaje debe ser
desaconsejado.
La protección de los pacientes VIH positivo mediante vacunas, incluye también la
inmunización de sus convivientes y contactos ya que constituyen sus principales fuentes
de infección. Es importante asegurar que estas personas son inmunes, al menos, a la
hepatitis B, sarampión, rubéola, parotiditis y varicela. Además anualmente, deben recibir
la vacuna antigripal. El personal sanitario debería jugar un papel ejemplar en este
sentido.
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