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OMS base inmunológica de inmunización. Módulo XX: Sarampión
Organización Mundial de la Salud
William J. Moss
Susana de Scott
En la Región de las Américas, los esfuerzos intensivos de vacunación y la vigilancia,
desde noviembre de 2002, se detuvo la transmisión endémica del virus del sarampión, en
parte basado en la Pan American Health Organización exitosa estrategia de vacuna
contra el sarampión en todo el país campañas y la rutina de alta cobertura de vacunación
contra el sarampión (4). Estos logros demuestran la
pública enorme importancia para la salud de la vacunación contra el sarampión.
En 2003, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó una resolución instando a los países
miembros a reducir el número de muertes atribuidas al sarampión en un 50% en
comparación con el año 1999 las estimaciones de a finales de 2005. Este objetivo se
alcanzó. En general, la mortalidad mundial por sarampión en 2005 fue de estima que 345
000 muertes (límites de incertidumbre 247 000 y 458 000 defunciones), un 60%
disminución de 1999 (2). El objetivo mundial revisado, como se indica en el Mundial de
Inmunización y la Estrategia 2006-2015 de la organización Mundial de la Salud y las
Naciones Unidas para la Infancia Fondo, es reducir las muertes por sarampión del 90%
para el año 2010 en comparación con la cifra estimada en el año 2000 (5). Para lograr
este objetivo, seguir avanzando hay que hacer en la entrega de vacunas contra el
sarampión a los niños del mundo.
Vacunas de Sarampión:
1.3.1 cepas de la vacuna. La atenuación de tipo salvaje del virus del sarampión para la
producción de vacunas contra el sarampión se logra con pases en células cultivadas. La
primera vacuna contra el sarampión atenuada licencia fue llamada Edmonston B . Esta
vacuna fue inmunogénicamente competente y fue ampliamente utilizada entre 1963
y 1975, pero se asocia a menudo con fiebre y erupción cutánea. El Schwarz y Moraten
("Más atenuada") de las cepas se obtuvieron a partir de la cepa original Edmonston, pero
aún más atenuadas a través de pasos adicionales en los fibroblastos de embrión de pollo.
A pesar de las diferencias en su historia de pases, estas dos cepas de la vacuna tienen
las mismas secuencias de los genomas (15). La Moraten vacuna es ampliamente utilizada
en los Estados Unidos de América, mientras que el Schwarz vacuna se utiliza en muchos
países en todo el mundo. La vacuna Edmonston-Zagreb, similar derivada de la cepa
Edmonston B, es la cepa más utilizada en el desarrollo de países y se pasó en células
diploides humanas después de la atenuación en embrión de pollo fibroblastos. Otras
vacunas contra el sarampión atenuados se han producido a partir de derivados de tipo
salvaje a nivel local cepas, especialmente en la Federación de Rusia (Leningrado-16), la
República Popular de China (Shanghai-191) y Japón (CAM-70, AIK-C). Varias vacunas
contra el sarampión atenuadas están disponibles en combinación con otros antígenos,
como por ejemplo vacunas contra la rubéola y las paperas (MMR y MR), y la vacuna
contra la varicela. Esta combinación no reducen la inmunogenicidad del componente de
la vacuna del sarampión.
Sarampión: Las vacunas generalmente se inyectan por vía subcutánea, pero se puede
administrar por vía intramuscular. Vacunas contra el sarampión puede contener sorbitol o
gelatina como estabilizadores y al antibiótico neomicina, pero que no contienen timerosal.
La vacuna debe ser reconstituida en el diluyente estéril antes del uso.
1.3.2 Potencia y estabilidad;:
La potencia de las vacunas contra el sarampión puede ser determinada mediante la
medición de unidades formadoras de placas (UFP) o tejido dosis infecciosa de cultivo
(TCID50). Un reactivo internacional de referencia es disponibles para estandarizar la
presentación de informes de las mediciones de potencia. La Organización Mundial de la
Salud recomienda un mínimo de potencia de la vacuna contra el sarampión de 1000
unidades de infecciosos virales (3,0 log10 TCID50) (16). Las vacunas con potencias entre
3,0 y 4,6 log10 se consideran estándar título vacunas y vacunas con potencias por encima
de 4,7 log10 se definen como de alto título vacunas (17). Vacunas contra el sarampión
son relativamente estables al calor en forma liofilizada, pero rápidamente pierde potencia
cuando se expone al calor después de la reconstitución. El desarrollo de estabilizadores
efectivos y la formulación del requisito de la Organización Mundial de la Salud para la
estabilidad térmica de liofilizado vacuna contra el sarampión mejorado considerablemente
la calidad de las vacunas contra el sarampión. En el liofilizado las vacunas que cumplan
con los requerimientos del mundo de la Salud mantienen un mínimo potencia de al menos
3,0 log10 partículas de virus vivos por dosis en humanos después de la exposición a un
temperatura de 37 ° C durante al menos una semana (16). Sin embargo, reconstituido
vacunas contra el sarampión pueden perder su potencia a temperatura ambiente. A pesar
de la estabilidad depende en parte de la en particular cepa de la vacuna, las vacunas
contra el sarampión reconstituida puede perder aproximadamente el 50% de potencia en
una hora a 22 ° C a 25 ° C, y se inactivan en una hora a temperatura más de 37 ° C.
Vacunas contra el sarampión reconstituida por lo tanto, debe mantenerse fresco y
protegida de la luz del sol.
2. La respuesta inmunológica a la infección natural:
Respuestas inmunes del huésped al virus del sarampión son esenciales para la
eliminación del virus de recuperación, clínicas, y el establecimiento de inmunidad a largo
plazo de protección. 2.1 la respuesta inmune innata Los principios específicos (innato) la
respuesta inmune que se producen durante la fase prodrómica de la la enfermedad
incluyen la activación de células natural killer (NK), y el aumento de la producción de la
proteínas antivirales interferón (IFN)-α y IFN-γ. IFN inducción por el virus salvaje de
sarampión cepas es en general menos eficientes que los de las cepas vacunales. Estas
respuestas inmunes innatas contribuir al control de la replicación del virus del sarampión
antes de la aparición de más específicos (Adaptación) la respuesta inmune.
2.2 Las respuestas de anticuerpos:
La respuesta inmune adaptativa consisten de virus específicos de anticuerpos contra el
sarampión y celulares la respuesta inmune (Figura 1). La eficacia protectora de nticuerpos
al virus del sarampión es ilustrado por la protección que confiere a los niños de forma
pasiva-anticuerpos maternos y la protección de los expuestos, los individuos susceptibles
tras la administración de antimeasles virus de la inmuno globulina (18). El primer virus del
sarampión anticuerpos específicos producidos después de la infección son del subtipo
IgM, en general, seguido por un cambio a la predominante IgG1 e IgG4 isotipos (19). La
respuesta de anticuerpos IgM por lo general está ausente después de la re-exposición
o la revacunación, y sirve como un marcador de la infección primaria. Anticuerpos IgA al
virus del sarampión se encuentran en las secreciones mucosas. Los anticuerpos más
abundantes y más se produce rápidamente están en contra de la nucleoproteína (N), y la
ausencia de anticuerpos contra el N es el más preciso indicador de la falta de anticuerpos
al virus del sarampión. Aunque no es tan abundante, anticuerpos Las proteínas H y F
contribuir a la neutralización del virus y son los mejores factores de protección
contra la infección del virus del sarampión. Avidez es una característica importante de un
anticuerpo maduro respuesta y se refiere a la fuerza con el anticuerpo se une antígenos
del virus del sarampión. La desarrollo de una respuesta de alta avidez de los anticuerpos
es fundamental para el desarrollo de la protección la inmunidad al virus del sarampión.
Avidez de los anticuerpos al virus del sarampión es generalmente menor en los niños
vacunar a los seis o nueve meses de edad en comparación con los niños vacunados a los
12 meses de edad (20).
La respuesta inmunológica a la vacunación de anticuerpos y la respuesta inmune
celular
Vacunas contra el sarampión inducen respuestas inmunes humorales y celular similar al
sarampión natural infección por el virus. Los anticuerpos aparecen por primera vez entre
los 12 y 15 días después de la vacunación y generalmente se agudizan en 21 a 28 días.
Los anticuerpos IgM aparecen de forma transitoria en la sangre, los anticuerpos IgA
son predominantes en las secreciones mucosas y los anticuerpos IgG persisten en la
sangre durante años. La vacunación contra el sarampión también induce específica para
el virus CD4 + y CD8 + T-linfocitos (27, 38). Aunque las respuestas humoral y celular
puede ser inducida por las vacunas contra el sarampión, las las respuestas son de menor
magnitud y una duración más corta en comparación con los de tipo salvaje siguientes
infección por el virus del sarampión (39). La proporción de niños que desarrollan niveles
protectores de anticuerpos después de sarampión vacuna depende de la presencia de
inhibidores de anticuerpos maternos e inmunológicos de la madurez de la persona
vacunada, así como la dosis y la cepa del virus de la vacuna (Figura 3, Tabla 1). Cifras
frecuentemente citados son que aproximadamente el 85% de los niños desarrollan
protección los niveles de anticuerpos cuando se administra una dosis de la vacuna contra
el sarampión a los nueve meses de edad, y el 90% de 95% responde al vacunados a los
12 meses de edad (17). Entre los 44 estudios que figuran en la respuesta inmune a la
revacunación la base inmunológica para proporcionar una segunda oportunidad de
vacunación contra el sarampión es vacunar a los niños que no responden a la primera
dosis, así como para vacunar a los que nunca recibieron una dosis. La respuesta inmune
a la revacunación dependen en parte de la adecuación de la respuesta a la primera dosis
de la vacuna contra el sarampión. Las personas con escasa inmunidad respuestas a la
vacunación inicial por lo general tienen una característica de respuesta inmune primaria,
con producción de anticuerpos IgM seguido por los altos niveles de anticuerpos IgG.
Cuando una segunda dosis se administra a niños mayores de un año de edad que no
desarrollaron anticuerpos protectores los siguientes niveles de la primera dosis, la
mayoría habrá alcanzado niveles protectores de anticuerpos (Tabla 2). Por ejemplo, entre
679 niños de cuatro a seis años de edad que recibieron una dosis única de
vacuna contra el sarampión entre los 12 y 17 meses de edad, el 97% de los 37 niños
seronegativos seroconversión después de la revacunación (40). En otro estudio de los
niños en los Estados Unidos, el 82% de 130 niños seronegativos seroconversión después
de la revacunación después de una dosis única de sarampión la vacuna (41). Un aumento
en los niveles de anticuerpos IgG, o impulsar, se puede observar en personas con niveles
moderados de la inmunidad protectora después de la primera dosis de la vacuna contra el
sarampión (42, 43). En estos individuos, un respuesta inmune amnésica se desarrolla, los
anticuerpos IgM por lo general no se producen, y la IgG los anticuerpos se detectan
dentro de cinco o seis días y el pico de alrededor de 12 días. Los niveles de anticuerpos
después de la revacunación tienden a volver a los niveles de vacunación pre-dentro de
varios meses o años (Tabla 2), aunque mediada por células respuesta inmune después
de la revacunación puede persistir (39). en las personas con altos niveles de anticuerpos
preexistentes al virus del sarampión, virus de la vacuna no se replica lo suficiente como
para aumentar los niveles de anticuerpos. Los niños que fueron revacunados estaban
en menor riesgo de contraer el sarampión en Finlandia (44) y Zimbabwe (45).
Características de la vacuna
En general, las vacunas actualmente en uso en vivo del sarampión atenuados, son
eficaces en la inducción de inmunidad protectora. A los nueve meses de edad, la
proporción de niños que responden a vacunación contra el sarampión no difiere
sustancialmente entre las cepas de la vacuna. Sin embargo, a los seis meses de edad,
una mayor proporción de los niños responden a la vacuna Edmonston-Zagreb
que a la cepa de la vacuna Schwarz (17, 101).
Imprevistas consecuencias inmunológicas de la vacunación contra el sarampión
3.5.1 Los eventos adversos asociados con las vacunas vivas atenuadas contra el
sarampión.
Los acontecimientos adversos tras la vacunación contra el sarampión son generalmente
leves y transitorios, y el resultado de las respuestas inmunitarias del huésped al virus de
la vacuna contra la replicación. Dolor leve y sensibilidad puede ocurrir en el sitio de la
inyección. La fiebre de al menos 39,4 º C se produce en aproximadamente el 5% de
los beneficiarios de 7-12 días después de la vacunación contra el sarampión, y una
erupción transitoria se produce en aproximadamente 2% de los receptores (16). Estos
signos y síntomas son consecuencia de la respuesta inmune del huésped a la replicación
del virus vacuna contra el sarampión, pero no dan lugar a graves morbilidad o mortalidad.
En raras ocasiones, trombocitopenia (número bajo de plaquetas) puede ocurrir (109),
similar a la púrpura trombocitopénica idiopática transitoria que sigue a las infecciones
agudas. Estos eventos adversos son menos probables de ocurrir después de una
segunda dosis de la vacuna contra el sarampión. Reacciones alérgicas a los
componentes de la vacuna, incluyendo neomicina y la gelatina o estabilizadores sorbitol,
puede seguir la vacunación contra el sarampión. Las reacciones anafilácticas son raras,
ocurre en uno de 20 000 a uno en 1 000 000 vacunados (16). No hay asociación entre
una historia de huevo alergias y reacciones alérgicas a las vacunas contra el sarampión
(16). 3.5.2
Los eventos adversos asociados con formalina vacuna inactivada contra el
sarampión:
En la década de 1960, una vacuna inactivada con formol, precipitado con alumbre el
sarampión (FIMV) fue autorizada y se administra a los niños en los Estados Unidos. Tres
dosis de vacuna inactivada provocaron una respuesta de anticuerpos protectores que se
desvaneció en cuestión de meses (110). Hasta un 60% de los niños vacunados expuestos
al sarampión desarrollaron una respuesta inmunológica inusual llamado atípicos el
sarampión, que se caracteriza por fiebre alta, inflamación de los pulmones (neumonitis), y
petequias en las extremidades (111, 112) y esto llevó a la retirada de la FIMV en 1967.
En un modelo de macacos rhesus, el sarampión atípico fue demostrado estar asociada
con el sistema inmunitario deposición de complejos en los tejidos afectados y una
eosinofilia sistémica y pulmonar (113). La respuesta de anticuerpos consistió en altos
niveles de anticuerpos fijadores del complemento con avidez baja para el virus del
sarampión, las características que puede haber promovido el complejo inmune exagerada
la formación y la enfermedad. Sarampión atípico que no se ve después de la exposición al
sarampión natural virus en niños que recibieron vacunas de virus vivos, atenuados de
sarampión.
3.5.3 Los eventos adversos asociados con el alto título de vacunas contra el
sarampión
Para superar el efecto inhibidor de los anticuerpos maternos y proteger a los infantes
contra la sarampión, altos títulos preparados que contengan 10-100 veces la dosis
estándar de vacuna contra el virus fueron evaluados en varios países. Las tasas de
seroconversión en cuatro a seis meses de edad los bebés inmunizados con alto título
vacuna contra el sarampión fueron comparables a los de nueve a 15 meses de edad
los niños vacunados con la norma de título vacuna contra el sarampión (17), pero de alto
título vacuna contra el sarampión resultó en un incremento poco conocidos de la
mortalidad en las niñas inmunizadas 1-2 años después de vacunación en algunos países
en desarrollo, en comparación con las niñas vacunados con la norma de título
la vacuna a los nueve meses de edad (114, 115). La vacuna contra el sarampión de alto
título se retiró, ya no se utiliza. La patogénesis de la mortalidad tardía aumentó después
de la gran título la vacuna no se entiende, pero puede estar relacionada con supresión a
largo plazo de la respuesta inmune similar a la inducida por el virus salvaje de sarampión,
o la alteración de la respuesta inmune asociado a un cambio de los eventos adversos
asociados incorrectamente con la vacuna contra el sarampión.
La atención pública se ha centrado en una supuesta asociación entre el sarampión, las
paperas y la la rubéola (MMR) y el autismo tras la publicación de un informe en 1998 la
hipótesis de que la vacuna MMR puede causar un síndrome de autismo y de la
inflamación intestinal (121). La publicación que provocó la preocupación de una serie de
casos que describen 12 niños con una regresiva trastorno del desarrollo y la enterocolitis
crónica. Nueve de los niños tenía autismo. Varios los padres informaron que el inicio de la
demora en el desarrollo se asoció con MMR vacunación. Esta asociación temporal simple
fue malinterpretado y tergiversado como posible relación causal, por primera vez por el
autor principal del estudio y luego por los medios de comunicación y el público. No hay
proceso inmunológico que explique adecuadamente esta supuesta asociación.
Posteriormente, varios estudios amplios y nuevos estudios epidemiológicos rechazaron la
evidencia de una relación causal entre la vacuna MMR y el autismo (122). Uno de los
los estudios más concluyentes de un estudio retrospectivo de cohorte de más de medio
millón de daneses los niños que no encontró ninguna asociación entre la vacuna MMR y
el riesgo de trastorno autista (riesgo relativo: 0,92, IC del 95%, 0.68-1.24) (123).
3.5.6.
Las perspectivas para la mejora de la respuesta inmunitaria a las vacunas contra el
sarampión:
Las vacunas vivas atenuadas que se utilizan actualmente tienen un historial de probada
seguridad y eficacia en los últimos 40 años, y se han traducido en una reducción drástica
en la incidencia, la morbilidad y la mortalidad del sarampión. Sin embargo, las vacunas
que se utilizan actualmente tienen algunas limitaciones. La vacuna contra el sarampión
ideal sería barata, segura, estable al calor, inmunogénicamente activa en los recién
nacidos o niños muy pequeños, y se administraría como una dosis única sin aguja o
jeringa. La edad de la vacunación ideal sería que coincida con otras vacunas en el
Programa Ampliado de
Programa Ampliado de Inmunización (PAI), programa para maximizar los recursos y el
cumplimiento de acciones.
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