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Rev Panam Infectol 2011;13(3):14-18.
artículo original/artigo original
Infecciones de transmisión sexual en pacientes
con HIV+/SIDA
HIV+/AIDS patients with sexual transmission infection
Marco A. Trujillo-Juárez1
Jorge Trujillo Mendoza2
MD. Especialista en Medicina Interna,
Universidad Nacional Autónoma de México
y en Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Médico Especialista “A”.
Clínica Especializada Condesa, Servicios de
Salud Pública del Distrito Federal Ciudad
de México, México.
2
Universidad Autónoma de Guadalajara.
Unidad de Ciencias Biológicas. Estudiante
de Pregrado.
1
Rev Panam Infectol 2011;13(3):14-18.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 10/2/2011.
Aceptado para publicación en 1º/8/2011.
14
Resumen
Contexto: La infección del virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 (HIV-1), facilita un mayor espectro de comorbilidades en especial las infecciones de transmisión sexual (ITS). Objetivo: Detectar
infecciones múltiples de transmisión sexual en un mismo sujeto HIV+/
SIDA y la correlación con uso de condón, grado de escolaridad, y estado
inmunológico. Material y métodos: Estudio retrospectivo longitudinal
descriptivo y transversal, con una cohorte de 104 sujetos. Los métodos
de diagnóstico para Lúes, pruebas de anticuerpos no treponémicas
(RPR) para el diagnóstico de infección HIV, ELISA y Western Blot. Se
analizo estadísticamente con el Programa STATA v.9 para Windows
(Edition Special, Stata Corp., 4905, Lakeway drive, Collegue Station
Texas 77845. USA). Resultados: 26% cursaba con otra ITS agregada
en resumen hasta tres ITS en un mismo sujeto. Media Aritmética de
CV basal 182621.5, IC 95%, Media geométrica de CV basal muestra
34271.43., Linfocitos CD4+ media aritmética de 246, y media geométrica de 146 linfocitos CD4+/µl, Carga Viral con rangos de < 400
copias de RNA viral HIV a mayor de >750,000 copias. corresponde a
39.39% con carga viral de ≥ 100,000 copias/ml (rangos de 100,000998,000 copias de DNA HIV). Con IC 95%, rango intercuatilico 25,
50,75 y de < p 0,015. El 57% de los pacientes, con linfocitos CD4+
fue de 254. La condición de HIV+/SIDA y el tener información acerca
de la ITS fue positiva con p< 0.001. Prevalencia de 25%, Incidencia
acumulada de 25/1000/ano. Escolaridad: Analfabetismo 1%, Primaria
19%, Secundaria 32%, Bachillerato 34% y 10% Universitario ò su
equivalente. Uso de preservativo: 71% de los pacientes negó su uso,
26% en forma ocasional su uso (definido como < 3 ocasiones en
30 días). Análisis: Las personas que cursan con una ITS han estado
expuestas a prácticas de riesgo, al no usar el preservativo y por tanto
el riesgo de adquirir ITS siempre está presente en personas HIV+/
SIDA, las ITS agregadas como gonorrea, sífilis en reemergencia, son
de cuidado.
Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual, HIV+/SIDA.
Abstract
Background: Infection immunodeficiency virus type 1 (HIV-1),
provide a broader spectrum of comorbilities in particular sexually
transmitted infections (STI’s). Objective: To detected multiple sexually transmitted infections disease in the subject HIV+/AIDS and
the correlations with of condom use, education level and immune
Trujillo-Juárez et al • Infecciones de transmisión sexual em pacientes con HIV+/SIDA
status. Patient and methods: Retrospective, longitudinal cross sectional descriptive, with a cohort of 104
subjects, diagnostic methods for syphilis, antibody
test were nontreponemal (RPR), for the diagnosis of
HIV infection test were used to analyze enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) and confirmatory study
Western Blot, all patients were asked to consent to the
realization of laboratory studies. The data collected
were processed and analyzed with the program STATA
v. 9 for Windows (Special Edition, Stata Corp, 4905
Lakeway Drive, Collegue Station, Texas 77845. USA).
In the description variables of the population was
employed the median with interquartile range, was
used regression logistic of viral load (VL) and CD4+
lymphocyte count. Main outcome measurement: of
the 104 patients studied, 55 of them were enrolled
in one the entities also co-STI more HIV+/AIDS; where
14 or 26%, were at ITS added another three in short
ITS in the same subject, the viral load p ≤ 0.019 for
CV. Results: Arithmetic and geometric mean of 146
for CD4+, with ranges of 40-699 CD4+ lymphocytes/
ml the viral load showing ranges copies of HIV-1 RNA
viral 40 to greater than 750,000. The absolute number
was 42 patients corresponding to 39.39% with viral
load ≥ 100,000 copies/ml (range 100,000 to 998,000
copies of HIV-1) with 95% CI, range interquartilico
25,50,75. The CD4+ lymphocyte with less than 350
cells per mm3 in 57% of patients, status HIV+/AIDS
and have information about the STI positive with p≤
0.001, prevalence 4.25/1000. Schooling level showing:
Illiteracy 1%, Elementary 19%, Secondary 32%, high
school 34%, college degree or equivalent 10%, 6%
not entered in the record. Condom use: 71% patients
refused to the use sometime in the last 12 months
and 26% use them occasionally (defined as ≤ 3 times over 30 days). Analysis: The people who attend
with an STI have been exposed to risk practices, not
using a condom and therefore the risk acquiring STI
is always present, in addition to considering the immunosupression to be known for attending the HIV+/
AIDS. The educational level suggests that it is likely
to have information and understanding about the use
of barrier methods to prevent.
Key words: HIV+, Aids, sexually transmitted infections.
Introducción
Las ITS han pasado por momentos especialmente
difíciles en la historia de la humanidad, y en cada
periodo la secuelas que ha dejado, son daño muy
marcado, desde las “bubas”, ò el “mal gálico”, hasta
nuestro días con el aparición de la infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana y en cada momento la contención y cambio en la conducta sexual
han hecho su parte de alguna forma,(1,2) de contener,
pero el hecho mas notable es la información sobre las
medidas de prevención ejercida por muchos estados,
pero no siempre con buena respuesta por las personas
potencialmente en riesgo si no hasta mucho tiempo
después. La era de aparición de antibióticos hizo
suponer en algún momento, que al menos la mayoría
de las infecciones de transmisión sexual conocidas,
estaban bajo control y la parición de la epidemia de
HIV/SIDA, vuelve a decirnos que sobre la conducta
sexual humana aun hay mucho que debemos aprender
y por tanto permanecer alertas en todo momento. Las
autoridades sanitarias deberán mantener un control
preciso sobre las ITS ya que por ser consustanciales
al comportamiento humano debemos aspirar no solo
a controlarlas, si no también intentar desaparecerlas.
La re-emergencia de la sífilis (el nombre se debe
al pastor Syphilus, que es castigado por el dios Apolo,
conocida como LUES, que significa epidemia se da
con la aparición de HIV y aunque el tratamiento antimicrobiano es altamente efectivo, las consecuencias
que provoca sin tratamiento son de consideración.
Además de las ya conocidas como gonorrea, se han
agregado, las infecciones virales ocasionadas por el
virus del papiloma humano (condilomas), como las
de mayor presencia en el medio evaluado. En el caso
de la gonococia se estiman en 62 millones de casos
nuevos cada año, el caso de sífilis se calcula en 12.8
millones por año de casos nuevos, en Sudamérica se
estima 1000 casos nuevos por cada 100,000 habitantes.(3-5) En el caso de herpes genital existen poco
mas de 20 millones de caso por año y en el caso de
infección por virus del papiloma humano es estimado en los países desarrollados y subdesarrollados en
270,millones diagnosticado por presencia de ADN viral
y de ellos 10% desarrollan condilomas en genitales.(6,7)
Es importante recordar que los pacientes con ITS,
inflamatorias favorecen la transmisión del virus de la
inmunodeficiencia humana y los pacientes que cursen
con sífilis y ulceras genitales la transmisión del HIV se
favorece su recepción y transmisión.
Pacientes y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal, con
una cohorte de 104 sujetos, este cribaje es parte de
una serie de estudios de laboratorio que se les practica, además de la revisión física medica que se realiza
en esta clínica para establecer la historia clínica de
ingreso y sus probables estados de comorbilidad. Los
métodos de diagnóstico de estas entidades patológicas
se especifican en cada tipo de infección así tenemos
que para lues se usaron pruebas de anticuerpos no treponémicas (RPR para el diagnóstico de infección HIV
se usaron las pruebas de análisis de inmunoabsorción
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Rev Panam Infectol 2011;13(3):14-18.
ligado a enzimas (ELISA) y en caso de positividad se
realizó el estudio de confirmación con un Western Blot.
A todos los pacientes se les solicitó su consentimiento
para la realización de estudios de laboratorio. Cada
Medición de muestras de Carga viral y linfocitos CD4+
se realizó cada 8 meses.
Los datos recabados se procesaron y se analizaron
estadísticamente con el Programa STATA v.9 para
Windows (Edition Special, Stata Corp, 4905, Lakeway
drive, Collegue Station Texas 77845. USA). En la
descripción de variables cuantitativas de la población
se empleo la mediana con recorrido intercuartilico. Se
utilizo análisis de regresión logística.
Resultados
De los 100 pacientes que se estudiaron, 55 de
ellos cursaban con alguna de las entidades de ITS
concomitantemente además de HIV+/SIDA; 13 con
lues, herpes simple genital 6, condilomas acuminados 23; gonorrea 9, molusco contagioso 4; de estos
55 pacientes el 26% cursaba con otra ITS agregada
además de HIV+/ ITS+ otra ITS. Los datos epidemiológicos muestran que los pacientes procedían
de diversos estados de la República Mexicana, con
mayor numero de la ciudad de México (tabla 1). El
tiempo entre la solicitud de ingreso y el resultado de
exámenes fue menor de 40 días. Media aritmética de
CV basal 182621.5, IC 95%, media geométrica de
CV basal muestra 34271.43. Linfocitos CD4+ media
aritmética de 246, y media geométrica de 146 con
rangos de CD4 de 40-699 linfocitos CD4+/µl, carga
viral con rangos de < 400 copias de RNA viral HIV a
mayor de > 750,000 copias. El número absoluto fue
de 42 pacientes que corresponde a 39.39% con carga
viral de ≥ 100,000 copias/ml (rangos de 100,000998,000 copias de DNA HIV). Con IC 95%, rango
intercuatilico 25, 50,75 y de p<0,015. Los linfocitos
CD4+, menores de 350 células por mm3 en el 57% de
los pacientes, el promedio de linfocitos CD4+ fue de
254 en estos pacientes. La condición de HIV+/SIDA y
el tener información acerca de la ITS fue positiva con
p≤0.001. Prevalencia de 4.23/105.
Las pruebas no treponémicas fueron positivas en
13 sujetos (26.63% en sujetos con una tercera ITS),
con una sensibilidad del 73-100% y especificidad del
80-98%. La prueba en detección de herpes genital: fue
positiva en 6 sujetos (10.91%) la inmunofluorescencia
directa que se reporta con sensibilidad del 70-80%
y especificidad del 96%, en gonococia la tinción de
Gram en uretra fue positiva en 9 sujetos (16.36%)
además de los datos clínicos, la tinción de Gram en
exudado uretral tienen una buena correlación en sensibilidad de 85-95% y especificidad > 95% (en los
hombres el obtener una muestra del exudado uretral
es más fácil que en las mujeres, al realizar presión
en el pene y obtener la muestra al examinar). Los pacientes con lesiones verrugosas en genitales fueron 23
sujetos con estas lesiones (41.82%) con localización
en (pene-margen anal) la impresión diagnóstica fue
evidentemente clínica, así como en el caso de molusco
contagioso. Con 4 sujetos positivos (7.27%) No se les
realizó estudio de laboratorio para establecer el serotipo y en caso de molusco contagioso el diagnóstico
fue clínico. Nivel de escolaridad: analfabetismo: 1%,
primaria: 19%, secundaria: 32%, bachillerato: 34% y
10% universitario ò su equivalente, el restante 6% no
está consignado en el expediente. Uso de preservativo:
71% de los pacientes negó su uso en algún momento
de los últimos 12 meses previos) y 26% en forma
ocasional su uso (definido como < 3 ocasiones en 30
días) (graficos 1 y 2).
Gráfico 1. Número de linfocitos CD4 y carga viral al
momento de cursar con ITS múltiples.
Tabla 1. Pacientes con una tercera ITS
H. S. genital*
Molusco C**
C. acuminado+
Gonorrea
Total
No
2
1
08
3
14
%
14.2
7.1
57.1
22.4
100
p< 0.05
p< 0.05
p< 0.016
%
H.S *: Herpes simple. Molusco Contagioso**, +Condiloma acuminado
16
Gráfico 2. Número de linfocitos CD4 y carga viral.
Trujillo-Juárez et al • Infecciones de transmisión sexual em pacientes con HIV+/SIDA
Discusión
Las ITS representan un problema de carácter
socioeconómico y médico, en el colectivo de HIV+,
HSH, también parece estar implicada la psicología,
en el estudio se muestra como además de HIV+/SIDA
y la comorbilidad de una clásica ITS como gonorrea,
sífilis,(8-10) herpes,(11,12) molusco contagioso(13-15) hay
una proporción de 26% con una tercera ITS. Este tipo
de afección (ITS) de acuerdo a la OMS (Organización
Mundial de la Salud) de 2002(16) se reportaron más
de 330 (5.6) millones, sin involucrar casos de SIDA,
ni virus del papiloma humano, que actualmente se le
reconoce como una parte responsable de incremento
en los números de casos en forma universal en el
colectivo de HSH.
Las ITS independientemente del HIV+/SIDA en
todo el mundo son fuente constante de preocupación
en salud pública, y la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana. Motivo de mayores costos para la
salud pública ò bien de los particulares cuando carecen
de un sistema de salud pública, oportuno, universal y eficaz. Las implicaciones potenciales son peligrosas.(17,18)
Así en este estudio, encontramos aspectos que se
deben atender como son, la presencia de estados comórbidos múltiples en una misma persona, el escaso
uso de sistemas de protección de barrera por parte de
la población en este caso de alto riesgo, la solicitud
de atención médica en forma tardía, con datos de
compromiso inmunológico y replicación viral del virus
de la inmunodeficiencia humana evaluado por número
de copias de RNA, con valores altos que llaman la
atención, la escolaridad no parece ser una causa de
este poco uso de sistemas de protección sexual. La
presencia de más del 40% de las ITS debido a verrugas
genitales,(19-21) en este caso realizado el diagnóstico
clínico, sugiere que se deben implementar en todas las
unidades que atiendan ITS sistemas de referencia, que
sus resultados sean expeditos y eficientes ya que es de
importancia epidemiológica, para conocer la realidad
que aqueja a los pacientes con estas afecciones. Así
mismo también es notable que los medios diagnósticos
mayoritarios sean de carácter cualitativo. Un renglón a
mejorar sin duda es la de enfatizar, el uso de métodos
de protección de barrera, como los preservativos.
Conclusiones
Las personas que cursan con una ITS han estado
expuestas a prácticas de riesgo, no usando el preservativo y por tanto el riesgo de adquirir otra ITS siempre
está presente, además de considerar la inmunodepresión con la que cursan al saberse con HIV+/SIDA, Las
ITS caracterizadas por úlceras genitales como herpes
y/o sífilis, que facilita la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana tipo I. Se debe considerar
que el tratamiento para erradicar el herpes simple no es
definitivo y por tanto podrán contagiar a otras personas
si hay relaciones sexuales sin uso de preservativos. En
la infección por virus del papiloma humano (HVP) que
infectan genitales, con el riesgo de desarrollar cáncer
en ano y pene, en este estudio, es la infección más
frecuente, respecto a cualquier otra ITS, (41%). El
76% con más de > 8 años de escolaridad. Es difícil
pensar en que no se tiene conocimiento de los medios
para practicar sexo seguro con esta escolaridad. La
mejor forma de prevenir ò evitar una ITS es el uso de
preservativo que es el método más efectivo y fácil de
realizar, para hacer frente a estas potenciales infecciones de transmisión sexual.(18,22) Se ha comprobado
un incremento del número de casos reportados en
Europa, Estados Unidos con 270 millones de casos
diagnosticados por detección molecular de acuerdo a
la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Humana.(23-25) A partir de 1996 comienza
a observarse un incremento de los casos declarados de
infecciones gonocócicas. De forma similar, los casos
de sífilis han aumentado en los últimos años en varios
países del norte y oeste de Europa y se han descrito
numerosos brotes en ciudades norteamericanas y europeas. Otras ITS, como las infecciones por Chlamydia,
por herpes simple y las verrugas genitales también han
experimentado un ascenso. En México, no hay reportes
que indiquen una real condición, pero es evidente que
el estudio muestra una cantidad de casos nuevos de
condilomas ‘o verrugas genitales mayor del doble de
otras ITSs.’
Sin duda se requiere de tecnología necesaria para
establecer los patrones de lesión por Virus del Papiloma Humano en alto grado, ‘o bajo grado, no solo en
hospitales lejanos sino que debe ser en centros de
referencia pero dentro de la misma localidad pues de
otra manera los esfuerzos se diluyen.
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Correspondencia:
Dr. Marco A. Trujillo-Juárez
Benjamín Hill 24, Colonia Condesa,
México DF, CP 06140.
e-mail: mtrucha@yahoo.com.mx