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CIRUPED, Vol 1, No 2, Diciembre de 2011
Fisiología de la motilidad intestinal y sus
anomalías durante la infancia
Abraham Chams, Esteban Cardona, Ricardo Martínez
Sección de Cirugía y Urología Pediátrica Universidad de Antioquia,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital Infantil San Vicente Fundación
RESUMEN
El espectro de alteraciones conocidas como trastornos de la motilidad intestinal ha sido motivo de
investigación en especial en las últimas décadas, dadas las nuevas técnicas de ayudas diagnósticas
disponibles. Sin embargo es de resaltar el papel de la fisiología intestinal y su comprensión para poder
entender lo que sucede en este tipo de trastornos y evaluar la efectividad de las diferentes alternativas
terapéuticas propuestas por varios años e incluso aquellas que se encuentran en proceso de desarrollo. La
enfermedad de Hirschsprung ha sido por mucho tiempo el diagnostico que más se encuentra, no obstante dada
la complejidad del sistema nervioso entérico, se han encontrado diferentes alteraciones que trascienden este
diagnóstico y explican en mejor manera la gran variedad de síntomas y hallazgos anatomopatológicos
encontrados en las diferentes formas de enfermedad. La presente revisión tiene como objetivo abarcar los
aspectos más relevantes de la fisiología de la motilidad intestinal con especial énfasis en el papel del sistema
nervioso entérico y en estructuras claves a menudo relegadas como las células intersticiales de Cajal, todo ello
con el fin de correlacionar con las diferentes formas de alteración en la motilidad intestinal y en especial con
la enfermedad de Hirschsprung.
Palabras clave: Fisiologia intestinal, Trastornos de la motilidad intestinal, sistema nervioso entérico,
Hirschsprung, pseudobstrucción intestinal.
ABSTRACT
The variety of alterations known as intestinal motility disorders has been object of special research in recent
decades given the new investigation techniques and available diagnostic methods. However, the special role
of the intestinal physiology and its comprenhension is important to understand what happens in these
disorders, and to evaluate the effectiveness of the different therapeutic approaches proposed by several years
and even those under development. Hirschsprung’s disease has long been the most common diagnosis when
such disorders are concerned, however given the complexity of the enteric nervous system, there have been
found different alterations that go beyond this diagnosis and give a better explanation to the wide variety of
symptoms and pathological findings in the different forms of disease. This review aims to cover the most
relevant aspects of intestinal motility physiology with special enphasis on the enteric nervous system’s role
and key structures often put aside as the interstitial cells of Cajal, with the aim to correlate with different
forms of intestinal motility disease and in particular with Hirschsprung’s disease.
Key words: Intestinal physiology, intestinal motility diseases, enteric nervous system, interstitial cells of
Cajal, Hirschsprung, intestinal pseudobstruction.
Universidad de Antioquia
Tel: (034)2637867 e-mail: abrahamchams@hotmail.com
Recibido: Octubre 2011 Aceptado: Noviembre 2011
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Chams, Cardona, Martínez, Fisiología de la motilidad intestinal.
muscularis mucosae y la capa muscular circular,
inerva las glándulas y vasos sanguíneos ejerciendo
control sobre ellos(3)(4).
Introducción
Para hablar de la fisiología de la motilidad
intestinal es importante primero detallar algunos
aspectos sobre la histología del tubo digestivo y
conocer muy bien el sistema nervioso entérico. El
tubo digestivo tiene una estructura general que es
común en toda su extensión, pero existen
variaciones específicas de cada región, las cuales
les
sirven
para
desarrollar
funciones
especializadas.
Las neuronas que componen el SNE son
fundamentalmente: Neuronas aferentes primarias,
interneuronas,
neuronas
motoras
y
secretomotoras. Las neuronas aferentes primarias
(colinérgicas) se encargan de recibir los estímulos
de la luz intestinal como distensión o estimulación
química y llevarlos hacia las interneuronas de
ambos plexos, las cuales mediante sus
interacciones multisinápticas se conectan con las
motoneuronas
y neuronas
secretomotoras
controlando, entre otras funciones, la propagación
de las ondas peristálticas(5). Finalmente las
motoneuronas se dividen en dos grandes grupos,
inhibitorias y excitatorias, las primeras reciben el
estimulo transportado por las interneuronas y
actúan mediante oxido nítrico (ON) y péptido
intestinal vasoactivo (PIV) sobre las células
musculares lisas produciendo relajación en la
parte caudal al estímulo. Las excitatorias por su
parte actúan mediante sustancia P (SP) y
acetilcolina (Ach) sobre los miocitos produciendo
contracción de la parte craneal al estimulo
intestinal, completando el reflejo, y produciendo
contracción intestinal y a su vez desplazamiento
del bolo o de la sustancia química estimulante.
Las neuronas secretomotoras actúan por medio del
PIV y su activación trae como consecuencia
vasodilatación y secreción por parte de las células
de las criptas(6).
Histología general
El tubo digestivo está compuesto por las
siguientes capas: mucosa, submucosa, muscular
externa y adventicia o serosa. Se debe destacar de
una forma especial a las células de Cajal, las
cuales se encuentran en el tubo digestivo y
cumplen funciones de marcapaso intestinal(1).
- La mucosa se compone a su vez de epitelio,
lamina propia (tejido conectivo laxo) y la capa
muscular de la mucosa.
- La submucosa es una capa de tejido conectivo
denso irregular y en ella se encuentra el plexo
submucoso de Meissner (componente del sistema
nervioso entérico).
- La capa muscular está compuesta por una capa
circular interna y una longitudinal externa y entre
estas dos capas se encuentra el plexo mientérico
de Auerbach (componente del sistema nervioso
entérico).
- La adventicia es una capa de tejido conectivo
laxo que esta recubierta con mesotelio (peritoneo
visceral) y se conoce como serosa.
El SNE interactúa con el SNC de manera motora
y secretomotora mediante neuronas simpáticas
posganglionares (adrenérgicas) con sus cuerpos en
los ganglios paravertebrales, y con neuronas
parasimpáticas preganglionares (colinérgicas). En
general, la activación del parasimpático trae
consigo un aumento en el peristaltismo y la del
simpático una disminución(7). También hay una
interacción sensitiva, la cual esta mediada por el
neuronas vagales cuyos cuerpos se encuentran en
el ganglio nodoso y se ocupan principalmente de
los estímulos químicos y de distensión, y los
nervios esplácnicos que llevan primordialmente la
información nociceptiva.
Sistema Nervioso Entérico
El sistema nervioso entérico (SNE) es
básicamente un conjunto de neuronas (alrededor
de 100 millones) ubicadas a lo largo del tracto
gastrointestinal que constituyen el medio por el
cual se ejerce la actividad nerviosa en el intestino,
coordinando a su vez la sensibilidad, la motilidad,
la irrigación, las secreciones y la respuesta
inmune(2). Este complejo neuronal puede
funcionar de manera independiente del sistema
nervioso central y se dispone agrupado en
ganglios formados por los cuerpos neuronales, los
cuales se unen a su vez por fibras nerviosas
formando de tal manera dos plexos, el mientérico
(Auerbach) y el submucoso (Meissner). El
primero se encuentra entre las capas musculares
longitudinal y circular, este se encarga
primordialmente de dar inervación motora a las
capas musculares y secretomotora a la capa
mucosa. El submucoso, ubicado entre la
De esta manera, el SNE es una compleja red de
circuitos neuronales que trabaja por si mismo
mediante reflejos y en conjunto con el SNC por
los nervios autónomos para regular y controlar las
funciones gastrointestinales de manera local y
central(8)(9).
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CIRUPED, Vol 1, No 2, Diciembre de 2011
membrana, Kit, que permite que éstas sean
reconocidas por anticuerpos específicos.
Células Intersticiales de Cajal:
Un importante número de células musculares
lisas exhiben tanto actividad mecánica como
actividad eléctrica espontánea, éstas se encuentran
entrelazadas con las demás células del músculo
liso cerca del plexo mientérico generando
actividad de marcapasos y reciben el nombre de
Células intersticiales de Cajal (CIC) gracias a su
descubridor, el neuro-patólogo español Ramón y
Cajal(10).
Anteriormente al estudiar segmentos de tubo
digestivo aislados, podía observarse en ellos cierta
actividad contráctil rítmica a pesar de que no
había estímulos eléctricos ni hormonales, esta
actividad era producto de una onda de
despolarización de baja frecuencia y larga
duración (onda lenta) y se le atribuía a las células
de músculo liso. Hoy se sabe que esas células no
generan actividad eléctrica espontánea, pero las
CIC si. Por esto actualmente se les reconoce un
papel fundamental en la comunicación entre
sistema nervioso entérico, autonómico y muscular
del tracto gastrointestinal.
Estas células cumplen un importante papel en el
tracto digestivo, ya que hay ciertos lugares en los
cuales las terminaciones nerviosas no hacen
contacto directo con las células musculares lisas
sino que forman sinapsis con las células de Cajal,
las cuales actúan como receptoras de los estímulos
nerviosos inhibitorios y excitatorios y se
comunican con las células musculares vecinas.
Tipos de células de Cajal: Existen en el tubo
digestivo dos tipos principales, categorizados
gracias a su función. Las primeras son las CICmy
o CICAp denominadas así por la red que forman
alrededor de la región mientérica (plexo de
Auerbach) donde desempeñan principalmente un
papel de marcapasos disparando las ondas lentas.
Un segundo tipo son las CICim, llamadas asi
porque se encuntran dispersas en las capas
musculares; en el intestino delgado se concentran
en la cara interna de la circular y se encargan de
Las CIC tienen origen a partir de las células
mesenquimales y, a diferencia de las células
musculares lisas, no desarrollan tanto sus
elementos contráctiles sino una gran cantidad de
retículo endoplásmico, mitocondrias y canales de
membrana. Una característica importante es la
expresión de un receptor de tirosinquinasa en
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Chams, Cardona, Martínez, Fisiología de la motilidad intestinal.
propagar la onda de activación, además presentan
receptores para neurotransmisores y hormonas
circulantes como la CCK, dando fe de su papel en
la transmisión neuromuscular y hormonomuscular(11).
nerviosos y tipo gap junctions con las células de
músculo liso. Este complejo neuromuscular tiene
como mediador principal al Oxido nitroso.
Tenemos entonces un grupo celular complejo que
desempeña diferentes tareas como son la actividad
de marcapasos y propagación de ondas lentas,
mediación de la neurotransmision tanto excitatoria
como inhibitoria, recepción no neural en el
músculo gastrointestinal y la señalización aferente
gracias a las asociaciones intimas con las
terminales vagales. De acuerdo con esto podemos
deducir de manera amplia que estas células, por su
accion protagónica en la neurotransmision y
motilidad intestinal, van a cumplir un importante
papel en lo que a trastornos de los mismos se
refiere(12).
Existen tambien subtipos como las CICdmp (deep
muscular plexus), CICsmp (submuscular plexus),
CICcm (circular muscle) y las CIClm
(longitudinal muscle).
Al identificar las CIC, ya sea con azul de
metileno, tinción con ácido ósmico/Zn-yodo o
anticuerpos anti-Kit, se pueden observar
características comunes a las diferentes especies
como las mitocondrias y abundantes cisternas
endoplásmicas, los filamentos intermedios y
cuerpos densos citoplasmáticos, las caveolas de
superficie y las uniones sinápticas con haces
Reflejos gastrointestinales: Existen tres tipos de
reflejos gastrointestinales. 1) Los integrados en la
pared intestinal, como los reflejos de secreciones,
peristalsis, contracciones de mezcla, efectos
locales inhibitorios etc. 2) Reflejos desde el
intestino hasta los ganglios prevertebrales
simpáticos, los cuales transmiten señales a lugares
distantes del origen del estímulo como el reflejo
gastrocólico (señales desde el estómago para
evacuar el colon), los reflejos enterogástricos
(señales del intestino para inhibir las funciones
secretoras y de motilidad del estomago), el reflejo
colonoileal (señales del colon para inhibir el
vaciamiento de los contenidos ileales hacia el
ciego). 3) Reflejos desde el intestino hacia la
médula espinal o el tallo cerebral y luego vuelven
al intestino como los reflejos del estomago y
duodeno para controlar la motilidad gástrica y sus
secreciones lo cual se da por medio del nervio
vago, los reflejos de dolor los cuales inhiben el
tracto y los reflejos de defecación que viajan
desde el colon y el recto y así producir las
contracciones colónicas, rectales y abdominales
necesarias para la defecación.6 Otros reflejos
intestinales son el gastroileal (actividad gástrica
incrementa la motilidad del íleon) y los énteroentéricos (sobredistensión de un segmento
intestinal relaja todo el resto del intestino)(3).
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Fisiología de la motilidad del tubo digestivo:Para
hablar de la fisiología de la motilidad del tubo
digestivo la hemos dividido en los siguientes
aspectos: actividad eléctrica del intestino, y la
motilidad intestinal.
entérico por medio de la acetilcolina y la
estimulación
por
varias
hormonas
gastrointestinales específicas. Los factores que
hiperpolarizan las membranas son la estimulación
con norepinefrina del sistema nervioso entérico, la
estimulación con epinefrina vía sanguínea desde
la médula adrenal, la estimulación por nervios
simpáticos los cuales secretan principalmente
norepinefrina directamente en el músculo liso
(excepto en el músculo de la mucosa en el cual la
excita logrando grados variables de pliegues en sí
misma) o ejerciendo su efecto en el sistema
nervioso entérico(14). Algunas hormonas que
ejercen efecto en la motilidad del sistema
gastrointestinal son la gastrina, la cual estimula la
motilidad estomacal, la colecistoquinina que
induce la contracción de la vesícula biliar e inhibe
la motilidad gástrica, la secretina que también
inhibe la motilidad gástrica, el péptido inhibitorio
gástrico el cual disminuye en menor medida la
actividad motora del estómago, la motilina la cual
es secretada por el duodeno durante el ayuno y su
función
es
incrementar
la
motilidad
gastrointestinal y la somatostatina y el péptido
análogo al glucagón-1, los cuales pueden también
inhibir la actividad gástrica. Se ha visto que en la
mucosa intestinal una de las células DNES
(sistema
neuroendocrino
difuso)
produce
serotonina la cual estimula la motilidad por medio
de los nervios aferentes los cuales llevan el
mensaje a los plexos mientérico y submucoso(3).
La actividad eléctrica: El músculo liso
gastrointestinal esta organizado en haces de fibras
paralelas las cuales están interconectadas por
medio de uniones de abertura (gap junctions) las
que permiten el movimiento de iones a través de
las células. A su vez estos haces de fibras están
separados por medio de tejido conectivo, aunque
en varios puntos éstos haces de fibras se
comunican entre ellas, por lo cual un potencial de
acción puede viajar por todo el músculo, además
de todo esto también se ha visto que existen
algunas conexiones entre la capa de músculo
longitudinal y circular. La actividad eléctrica del
tubo digestivo tiene dos tipos básicos de ondas
eléctricas: las ondas lentas y los potenciales en
espiga(13).
Las
ondas
lentas
son
despolarizaciones pequeñas con su respectiva
repolarización que no alcanzan a ser un potencial
de acción creando una actividad eléctrica de base
y rítmica, éstas se dan por entrada principalmente
de sodio a la célula, se cree que dichas ondas son
producidas por las ya mencionadas células
intersticiales de Cajal. Los potenciales en espiga
como su nombre lo muestra y a diferencia de la
ondas lentas si son potenciales de acción, éstos se
dan cuando las ondas lentas superan cierto umbral
(- 40 mV) en el potencial de membrana de las
células musculares lisas del tracto gastrointestinal
(el potencial de reposo de membrana es en
promedio 56 mV), y se produce una entrada de
calcio y sodio a la célula predominando la primera
(canales de calio-sodio), lográndose así la
contracción del músculo. Si comparamos los
potenciales en espiga del músculo gastrointestinal
con los potenciales de acción en fibras nerviosas
largas, nos damos cuenta que las primeras duran
de 10 a 40 veces más posiblemente debido a que
los canales de calcio-sodio son más lentos en abrir
y cerrar que los canales de sodio de las células
nerviosas.
Movimientos gastrointestinales:
Existen dos tipos de movimientos principales en el
tracto
gastrointestinal,
los
movimientos
propulsivos y los movimientos de segmentación.
Los movimientos de propulsión (peristaltismo) se
dan principalmente por la contracción de la capa
circular muscular creando un anillo alrededor del
tracto moviéndose en dirección hacia el ano. El
estímulo más común para que se genere dicho
anillo es la distensión del intestino lo cual
estimula el sistema nervioso entérico y éste
estimula a su vez la contracción 2 a 3 cm antes de
donde se generó dicho estímulo en dirección hacia
el ano y desaparece en 5 a 10 cm, al mismo
tiempo se relaja la parte del intestino que recibirá
el bolo alimenticio (relajación receptiva) lo que se
conoce como reflejo mientérico o peristáltico,
entonces éste y la dirección hacia el ano del
movimiento se conoce como “la ley del intestino”.
Los movimientos de mezcla en algunas partes se
puede dar por el mismo peristaltismo cuando éste
es bloqueado por un esfínter y por unas
Múltiples factores pueden cambiar el potencial de
reposo de membrana de las células musculares
lisas volviendo al tejido más o menos excitable,
cambiando así la posibilidad de generar un
potencial en espiga. Factores que despolarizan las
membranas son el estiramiento de los músculos, la
estimulación con acetilcolina por medio del
sistema nervios entérico, la estimulación por
nervios parasimpáticos al sistema nervioso
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Chams, Cardona, Martínez, Fisiología de la motilidad intestinal.
contracciones
llamadas
“contracciones
constrictivas intermitentes locales” las cuales
ocurren cada ciertos centímetros en el intestino,
duran entre 5 y 30 segundos y se repiten en otros
puntos mezclando así los alimentos(3).
patológicos de segmentos colónicos en pacientes
con dismotilidad, anormalidades tanto en el
número como en la función de células del sístema
nervioso entérico y de células del músculo
liso(20)(21)(22) lo cual da una idea de la
complejidad del problema.
Con base en los tipos de movimientos anteriores,
se forman entonces los patrones de motilidad que
pueden ser interdigestivos (en ayunas) y
postingesta de alimentos. Los movimientos
interdigestivos están compuestos por el complejo
motor migratorio interdigestivo producidos por la
motilina (el cual en términos eléctricos se conoce
como complejo mioeléctrico interdigestivo)(15),
éste se compone de 4 fases, donde la primera hay
poca o nula actividad, en la segunda existe
actividad intermitente e irregular, en la tercera hay
mucha actividad la cual es rítmica y en ráfagas y
van a la frecuencia de las ondas lentas y la cuarta
fase es un período corto donde la actividad es
intermitente dando le paso a la fase 1,
repitiéndosen los complejos cada 90 a 120
minutos y puede ser interrumpido por la ingesta
de comida, y así aparece entonces el patrón de la
motilidad postingesta el cual se caracteriza por
actividad eléctrica y mecánica irregular y sin
relación.
Según un estudio del año 2005 realizado por
Sung-Hye Park y colaboradores entre los infantes
que presentaron un cuadro de pseudobstrucción
intestinal 74 casos correspondieron a neuropatías,
2 a miopatías y 3 fueron idiopáticos. Entre las
neuropatías la enfermedad de Hirschsprung (EH)
se presentó en 57 casos de los cuales 13 estaban
asociados con hipoganglionosis en el segmento
proximal de la zona de transición. La displasia
neuronal intestinal tipo B (DNI-B) se presentó en
39 casos, de éstos,
30 casos presentaron
asociación con EH. La hipoganglionosis sin EH se
presentó en 5 casos. Las asociaciones de la EH
con DNI-B e hipoganglionosis se cree que se
pueden relacionar con la persistencia de los
síntomas luego de la cirugía de resección del
segmento aganglionar. Se encontró también
disminución de las células intersticiales de cajal
en el 84.2% en la EH, 40% en la hipoganglionosis
y 76.9% en la DNI-B respectivamente. Los
ganglios
inmaduros
se
encontraron
principalmente en neonatos. Por otra parte se
encontró 1 caso de acalasia del esfínter interno
(20).
En un estudio realizado por este grupo de la
Universidad de Antioquia, y que aun no ha sido
publicado, se recogieron un total de 55 pacientes
con aganglionosis entre el año 2005 y 2008 y se
encontró que el 38% después de corregidos
continuaban con algún grado de disfunción, de
estos el 16% era por persistencia de constipación.
En la motilidad intestinal intervienen múltiples
estructuras y sistemas que se encargan de su
correcto funcionamiento donde una falla en cada
uno de estos puede originar diferente trastornos.
Hoy día se considera que desordenes en el sistema
nervios entérico y las células de Cajal pueden
originar distintas entidades clínicas como los
trastornos de la motilidad intestinal, asociación
que hoy tiene gran interés investigativo y
trataremos brevemente mas adelante.
De acuerdo con los hallazgos mencionados, entre
otros, y el surgimiento de nuevos diagnósticos
paralas diferentes entidades en la alteración de la
motilidad intesrinal, se han propuesto nuevas
formas de tratamiento que trascienden el abordaje
quirúrgico tradicional(23)(24) como el caso del
trasplante intestinal en pacientes selectos con falla
intestinal(25); el empleo del bloqueo del plexo
celiaco
mas
esplacnectomía
torácica
y
metoclopramida(26); ladilatación y elongación del
intestino para aumentar la superficie de absorción
como preparación para la reconstrucción
intestinal(27); y la terapia celular, la cual
constituye una de las áreas mas prometedoras
como alternativa “curativa” de la enfermedad(28).
PSEUDO-OBSTRUCCIONES
INTESTINALES EN LA INFANCIA
Las
pseudobstrucciones
intestinales
son
enfermedades que se caracterizan por un trastorno
de la motilidad intestinal asemejando una
obstrucción mecánica en la ausencia de cualquier
proceso obstructivo(16)(17)(18).
Históricamente ante un paciente con hallazgos
clínicos compatibles con una pseudo-obstrucción
intestinal se tendía a pensar únicamente en la
enfermedad de Hirschsprung, sin embargo dada la
complejidad del sistema nervioso entérico y la
fisiología gastrointestinal es de esperar que su
patología sea igualmente compleja(19). Se ha
encontrado en diferentes revisiones de estudios
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CIRUPED, Vol 1, No 2, Diciembre de 2011
Es asi como el espectro de enfermedades
enmarcadas en las pseudobstrucciones de la
infancia han despertado la necesidad de
investigación dados los hallazgos mencionados,
tomando nuevos nombres con explicaciones
fisiopatológicas
complejas
y
abordajes
terapéuticos variados. A continuación se revisan
los aspectos mas relevantes de algunos de estos
trastornos.
-Displasia neuronal intestinal (DNI)
Esta enfermedad se subclasifica en tipo A y tipo
B. La tipo A se presenta en menos del 5% de los
casos y se caracteriza por aplasia o hipoplasia
congenita de la inervación simpática(46). La tipo
B es una enfermedad del plexo sumucoso muchas
veces asociada a la EHque se presenta en el 95%
de los casos. Los hallazgos histopatológicos que
se
encuentran
son
la
presencia
de
hiperganglionosis de los plexos submucosos y
mientericos, ganglios gigantes, ganglios ectópicos
en la lamina propia y/o incremento de fibras
nerviosas acetilcolinesterasa-positivas alrededor
de las vasos sanguíneos submucosos y en la
lamina propia(47).
-Enfermedad de Hirschsprung
Enfermedad que toma su nombre del Dr Harald
Hirschsprung (1830-1916) tiene como única
presentación
obligada
en
el
estudio
histopatológico
la
ausencia
de
células
ganglionares en los plexos mientéricos y
submucosos del recto-sigmoides (29)(30)(31)(32).
La presencia de fibras nerviosas hipertróficas
(diámetro mayor a 40μm) se observa en muchos,
pero no en todos los casos, y puede ayudar a
establecer el diagnóstico(33)(34). Así mismo, la
frecuente, pero no invariable, presencia de
numerosas y engrosadas fibras nerviosas marcadas
para la actividad de la acetilcolinesterasa (AChE)
en la muscularis mucosa y/o lámina propia pueden
ser usadas para confirmar el diagnóstico,
particularmente cuando no se observan ni células
ganglionares
ni
fibras
nerviosas
hipertróficas(35)(36). Muy a menudo las muestras
obtenidas de la biopsia resultan subóptimas
debido a una submucosa insuficiente o lesionada.
Es en estos casos cuando la tinción para AChE
cobra valor. Este método se realiza con muestras
congeladas por lo que una segunda biopsia es
requerida. En niños sanos, la tinción para AChE
incluye fibras marcadas en la submucosa y
pequeñas fibras en la muscularis mucosa(37). En
la enfermedad de Hirschsprung se observan fibras
densamente empacadas con gran tinción AChE a
través de todo el grosor de la muscularis
mucosa(38). Adicionalmente también pueden
encontrarse en la lámina propia con compromiso
en la extensión colónica variable con segmentos
con densidad ganglionar normal (39). El
tratamiento
es
principalmente
quirúrgico,
resecando el segmento aganglionar y realizando
un descenso abdomino-perineal. (40)(41)(42). Sin
embargo los procedimiento utilizados para
corregir la enfermedad de Hirschsprung no
siempre logran una normalización de la motilidad
gastrointestinal ya que algunos pacientes persisten
con una dismotilidad colónica residual que se
correlaciona con otros trastornos de la motilidad
intestinal (43)(44)(45).
-Hipoganglionosis
La pseudo-obstrucción intestinal se ha asociado a
una disminución en el número de células
ganglionares en un segmento intestinal(48), ésta
puede ser congénita o adquirida(49). El ejemplo
típico es la zona de transición entre el colón
ganglionar y aganglionar de la EH. Algunos
autores postulan que la resección incompleta de
esta zona de transición puede dar permanencia de
síntomas después de la cirugía. También se han
descrito casos de pseudo-obstrucción asociada a
hipoganglionosis aislada. Existen dos hipótesis
que explican su etiología: se piensa que esta
entidad es una forma incompleta de EH o es el
resultado de un mecanismo patogénico diferente.
Debido a que el tamaño y distribución ganglionar
de la submucosa es muy pequeño, el diagnóstico
es difícil mediante las biopsias regulares de
submucosa las cuales utilizan tinción a base de
eosina-hematoxilina. Estas están limitadas a
cambios grandes en el número y distribución de
células ganglionares, sólo estudios especializados
como tinción de plata, inmunohistoquímica y
electrofisiología, podrían detectar alteraciones en
subtipos específicos de neuronas entéricas que,
debido a la rareza y probable naturaleza
heterogénea de la entidad, es poco probable que se
instauren como batería diagnóstica regular.
-Ganglios inmaduros
Las células ganglionares se originan en la cresta
neural y colonizan el colon hacia la octava semana
de gestación, pero no inician su actividad motriz si
no hasta las 35 semanas, y el completo desarrollo
hacia los cinco años.
Los ganglio inmaduros usualmente se presenta en
infantes prematuros y en la biopsia se encuentran
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Chams, Cardona, Martínez, Fisiología de la motilidad intestinal.
células ganglionares pequeñas. Para un mejor
estudio de ésta enfermedad muchas veces es
necesario la utilización de tinciones distintas a la
de acetilcolinesterasa como la tinción de NCAM
(molécula de adhesión neuronal), sinaptofisina y
S-100, para así poder apreciar en mejor manera
dichos cambios histológicos (46).
Conclusiones
Los trastornos de la motilidad intestinal
relacionados con pseudobstrucciones de la
infancia constituyen una amplia variedad de
alteraciones, las cuales por medio de la
comprensión cada vez más amplia de la fisiología
intestinal y del sistema nervioso entérico, con
apoyo en nuevas alternativas diagnósticas y
métodos anatomopatológicos, van alcanzando
cada vez más un estatus de enfermedad, lo cual se
traduce en nuevos campos de investigación y
alternativas terapéuticas. Se hace entonces énfasis,
nuevamente, en la importancia del conocimiento
de la fisiología intestinal para poder realizar una
correlación clínica adecuada y ampliar los
horizontes investigativos en un campo tan
prometedor como es este tipo de trastornos.
-Acalasia del esfínter interno
La acalasia del esfínter interno se caracteriza por
tener una presentación clínica similar a la de la
enfermedad de Hirschsprung pero al realizar la
biopsia se encuentra que hay presencia de células
ganglionares, por lo tanto ésta se diagnóstica con
la manometría anorectal donde se observa la
ausencia del reflejo rectal inhibitorio (50). Su
patogénesis se piensa que es multifactorial,
ausencia de inervación nitrergica, defectos en la
inervación en la unión neuromuscular y
distribución alterada de las células intersticiales de
cajal. El tratamiento de elección es la miotomía.
Recientemente se ha utilizado la toxina botulínica
intraesfinterica, técnica que requiere más estudios.
REFERENCIAS
1.
Gartner LP, Hiatt JL. Texto atlas de
histología. 3o ed. Méjico: Mc Graw Hill;
2008.
2.
Costa M, Brookes SJH, Hennig GW.
Anatomy
and
physiology
of
theentericnervoussystem.
Gut.
2000;47(4):15–9.
3.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical
physiology. 11o ed. Philadelphia: Elsevier;
2006.
4.
Burns AJ, Roberts RR, Bornstein JC,
Young
HM.
Development
of
theentericnervoussystem and its role in
intestinal motilityduring fetal and early
postnatal stages. SeminPediatrSurg. 2009
Nov;18(4):196–205.
5.
Wedel T, Spiegler J, Soellner S, Roblick
UJ, Schiedeck THK, Bruch H-P, et al.
EntericNerves and InterstitialCells of Cajal
Are
Altered
in
PatientsWithSlowTransitConstipation
and
Megacolon.
Gastroenterology. 2002;123:1459–67.
6.
Boeckxstaens GE. Understanding and
controllingtheentericnervoussystem.
BestPract
Res
ClinGastroenterol.
2002;16(6):1013–23.
-Desordenes en el músculo liso
Los desordenes en el músculo liso se subdividen
en dos clases principalmente, las cuales tienen en
común que no muestran alteraciones en la
inervación y son de muy mal pronóstico(46).
-
-
Vacuolación perinuclar: En ésta
entidad clínica se observan células
musculares lisas con vacuolación
perinuclear,
mitocondrias
bien
preservadas e incremento del
colágeno.
Síndrome
de
megavejigamicrocolon-hipoperistaltismo
intestinal: Como su nombre lo dice
los pacientes presentan vejigas
dilatadas, microcolon y disminución
o ausencia del peristaltismo. Se
observa adelgazamiento longitudinal
del músculo, presencia abundante de
tejido conectivo entre las fibras
musculares, desorganización de los
miofilamentos,
degeneración
citoplasmática en el corazón central
y proliferación del tejido conectivo
intersticial.
76
CIRUPED, Vol 1, No 2, Diciembre de 2011
7.
Tresguerres JAF. Fisiología humana. 3o ed.
Madrid: Mc Graw Hill; 2005.
8.
Laranjeira
C,
Pachnis
V.
Entericnervoussystemdevelopment:
Recentprogress
and
futurechallenges.
AutonNeurosci. 2009;151:61–9.
9.
Goyal
RK,
Hirano
I.
Theentericnervoussystem. N Engl J Med.
1996;334:1106–15.
10.
Mostafa RM, Moustafa YM, Hamdy H.
Interstitialcells of Cajal, the Maestro in
health and disease. World J Gastroenterol.
2010 Jul 14;16(26):3239–48.
11.
Yazigi R. Rincones olvidados de la
gastroenterología: Las células intersticiales
de Cajal. Gastrlatinoam. 2006;17(1):35–42.
12.
Rolle U, Piaseczna-Piotrowska A, Puri P.
Interstitialcells of Cajal in the normal gut
and in intestinalmotilitydisorders of
childhood. PediatrSurgInt. 2007;23:1139–
52.
13.
McLaughlin J. Gastrointestinal physiology.
Surgery. 2009;27(6):225–30.
14.
Fox SI. Fisiología humana. 10o ed. Madrid:
Mc Graw Hill; 2008.
15.
Spencer NJ. Control of migrating motor
activity in the colon. CurrOpinPharmacol.
2001;1:604–10.
16.
Antonucci A, Fronzoni L, Cogliandro L,
Cogliandro RF, Caputo C, De Giorgio R, et
al. Chronic intestinal pseudo-obstruction.
World
J
Gastroenterol.
2008
May;14(19):2953–61.
17.
Keller J, Layer P. Intestinal and
anorectalmotility and functionaldisorders.
BestPract
Res
ClinGastroenterol.
2009;23:407–23.
18.
Masi
P,
Miele
E,
Staiano
A.
PediatricAnorectalDisorders.
GastroenterolClin N Am. 2008;37:709–30.
19.
Feichter S, Meier-Ruge WA, Bruder E.
Thehistopathology
of
gastrointestinal
motilitydisorders
in
children.
SeminPediatrSurg. 2009 Nov;18(4):206–11.
77
20.
Park S, Min H, Chi JE, Park KW, Yang HR,
Seo JK. ImmunohistochemicalStudies of
PediatricIntestinalPseudo-Obstruction. Am
J SurgPathol. 2005;29:1017–24.
21.
Guarino MPL, Carotti S, Cogliandro R,
Stanghellini V, De Giorgio R, Barbara G, et
al.
Impairedcontractility
of
colonicmusclecells in a patientwithchronic
intestinal pseudo-obstruction. DigLiverDis.
2008;40:225–9.
22.
Wendelschafer-Crabb G, Neppalli V,
Jessurun J, Hodges J, Vance K, Saltzman D,
et
al.
Mucosalnervedeficiency
in
chronicchildhoodconstipation:
a
postmigrationdefect?
J
PediatrSurg.
2009;44:773–82.
23.
Lorenzo CD, Youssef NN. Diagnosis and
management of intestinal motilitydisorders.
SeminPediatrSurg. 2010;19:50–8.
24.
Gariepy CE, Mousa H. Clinicalmanagement
of
motilitydisorders
in
children.
SeminPediatrSurg. 2009;18:224–38.
25.
Millar AJW, Gupte G, Sharif K. Intestinal
transplantationformotilitydisorders.
SeminPediatrSurg. 2009;18:258–62.
26.
Carachi R, Currie JM, Steven M. New tools
in
thetreatment
of
motilitydisordersinchildren.
SeminPediatrSurg. 2009;18:274–7.
27.
Bianchi A, Morabito A. Thedilatedbowel: a
liability and anasset. SeminPediatrSurg.
2009;18:249–57.
28.
Hotta R, Natarajan D, Thapar N. Potential
of
celltherapytotreatpediatricmotilitydisorders.
SeminPediatrSurg. 2009;18:263–73.
29.
Skaba
R.
Historicmilestones
of
Hirschsprung’sdisease(commemoratingthe
90th
anniversaryofProfessorHaraldHirschsprung’
sdeath). J PediatrSurg. 2007;42:249–51.
30.
Haricharan
R,
Hirschsprungdisease.
2008;17:266–75.
Georgeson
KE.
SeminPediatrSurg.
Chams, Cardona, Martínez, Fisiología de la motilidad intestinal.
31.
Kenny SE, Tam PKH, Garcia-Barcelo M.
Hirschsprung’sdisease. SeminPediatrSurg.
2010;19:194–200.
32.
Mundt E, Bates MD. Genetics of
Hirschsprungdisease
and
anorectalmalformations. SeminPediatrSurg.
19:107–17.
42.
Doodnath R, Puri P. A systematicreview
and
meta-analysis
of
Hirschsprung’sdiseasepresentingafterchildh
ood. PediatrSurgInt. 2010;26:1107–10.
33.
Staines WA, Bettolli M, De Carli C,
Swinton E, Sweeney B, Krantis A, et al.
Fastevaluation
of
intraoperativebiopsiesforganglia
in
Hirschsprung’sdisease.
J
PediatrSurg.
2007;42:2067–70.
43.
34.
Kapur RP. Practicalpathology and genetics
of
Hirschsprung’sdisease.
SeminPediatrSurg. 2009;18:212–23.
Bettolli M, De Carli C, Jolin-Dahel K,
Bailey K, Khan HF, Sweeney B, et al.
Colonicdysmotility
in
postsurgicalpatientswithHirschsprung’sdise
ase. Potentialsignificanceofabnormalities in
theinterstitialcellsofCajal
and
theentericnervoussystem. J PediatrSurg.
2008;43:1433–8.
44.
Levitt MA, Dickie B, Peña A. Evaluation
and
treatment
of
thepatientwithHirschsprungdiseasewhoisnot
doingwellafter a pull-throughprocedure.
SeminPediatrSurg. 19:146–53.
45.
Rintala RJ, Pakarinem MP. Outcome of
anorectalmalformations
and
Hirschsprung’sdiseasebeyondchildhood.
SeminPediatrSurg. 2010;19:160–7.
46.
Puri
P,
Rolle
VariantHirschsprung’sdisease.
SeminPediatrSurg. 2004;13:293–9.
47.
Skába R, Frantlová M, Horák J. Intestinal
neuronal
dysplasia.
Eur
J
GastroenterolHepatol. 2006;18:699–701.
48.
Dingemann
J,
Puri
P.
Isolatedhypoganglionosis: systematicreview
of a rare intestinal innervationdefect.
PediatrSurgInt. 2010;26:1111–5.
49.
Taguchi T, Masumoto K, Ieiri S, Nakatsuji
T, Akiyoshi J. New classification of
hypoganglionosis:
congenital
and
acquiredhypoganglionosis. J PediatrSurg.
2006;41:2046–51.
50.
Doodnath R, Puri
sphincterachalasia.
2009;18:246–8.
35.
Martucciello G, Ceccherini I, Lerone M,
Jasonni
V.
Pathogenesis
of
Hirschsprung’sDisease.
J
PediatrSurg.
35(7):1017–25.
36.
Cass DT. Unravellingthepathogenesis and
molecular
genetics
of
Hirschsprung’sdisease.
SeminNeonatol.
1996;1:211–7.
37.
Puri P. Hischsprung’sDisease: Clinical and
Experimental Observations. World J Surg.
1993;17:374–84.
38.
Gershon
MD,
Ratcliffe
EM.
Developmentalbiology
of
theentericnervoussystem:Pathogenesis
of
Hirschsprung’sdisease
and
othercongenitaldysmotilities.
SeminPediatrSurg. 2004 Nov;13(4):224–35.
39.
40.
41.
and
prospectsfortransplantation
entericnervoussystem progenitor
EarlyHumDev. 2008;84:801–4.
O’Donnell
A-M,
Puri
P.
SkipsegmentHirschsprung’sdisease:
a
systematicreview.
PediatrSurgInt.
2010;26:1065–9.
De
La
Torre
L,
Langer
JC.
TransanalendorectalpullthroughforHirschsprungdisease: technique,
controversies,
pearls,
pitfalls,
and
anorganizedapproachtothemanagement of
postoperativeobstructivesymptoms.
SeminPediatrSurg. 19:96–106.
Theocharatos
S,
Kenny
SE.
Hirschsprung’sdisease: Currentmanagement
78
of
cells.
U.
P. Internal anal
SeminPediatrSurg.