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CONSENTIMIENTO PARA EL USO O LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD versión 2 10-2016 Nombre del paciente: _______________________________________________ Fecha de nacimiento del paciente:-------- Nro. de identificación del paciente: _ Aviso al paciente: Al firmar este formulario, nos otorga su consentimiento para que usemos y divulguemos su información de atención médica protegida con fines relacionados con su tratamiento. diversas actividades relacionadas con las gestiones de pago y atención médica. Nuestro Aviso de prácticas de privacidad ofrece información más detallada sobre nuestras gestiones de tratamiento, nuestras actividades de pago y nuestras tareas de atención médica. Si no encuentra una copia de este aviso junto con este formulario de consentimiento, solicite una. Le recomendamos que lo lea, ya que contiene información detallada acerca de cómo puede usarse o divulgarse su información y describe ciertos derechos que usted tiene respecto de su información de atención médica. Tal como se explica en nuestro Aviso de prácticas de privacidad, nos reservamos el derecho de modificar nuestras prácticas de privacidad. En caso de que lo hagamos, le enviaremos un aviso actualizado. Debido a que pueden aplicarse revisiones a su información de atención médica, usted tiene el derecho de recibir una copia si se contacta con nuestro oficial de privacidad. Usted tiene el derecho de revocar su consentimiento mediante el envío de un aviso escrito a nuestro oficial de privacidad. La revocación no afectará las acciones que ya se llevaron a cabo en conformidad con este consentimiento. También debe entender que si usted revoca este consentimiento, es posible que no aceptemos brindarle tratamiento. Tiene derecho a recibir una copia de este formulario de consentimiento una vez que lo haya firmado. (Sección que debe completar el paciente o su representante) Yo,______________________________________________________ he leído el contenido de este formulario de consentimiento y del Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que les estoy otorgando mi consentimiento para que use y divulgue mi información de atención médica con el fin de que se brinde tratamiento, se lleven a cabo gestiones de pago y se otorgue atención médica. Firma del paciente o firma de su representante Nombre del paciente en letra de imprenta Representante Fecha Relación con el paciente Puede comunicarse con nuestro oficial de privacidad de la siguiente manera: Nombre del oficial de privacidad: Erien W. Fryer Dirección de consultorio: Medical Direct Care, PLC 190 Hatcher Ln, Suite B Clarksville, TN. 37043 Teléfono: 931-221-0902 Fax: 931-221-0602 Correo electrónico: officemanager@medicaldirectcare.com Consentimiento para el uso o la divulgación de información conforme a la HIPAA Este formulario no constituye asesoramiento legal y abarca solo las leyes federales, no estatales.
