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Dermatitis Asociada a la Incontinencia
Avanzando en la Prevención.
Heidi Hevia C.Mg
WOCN/ET
Profesor Asistente
Universidad Andrés Bello
SIPIELA Buenos Aires, 14 Abril 2016
Objetivos.
• Conocer los inicios del documento y generalidades de DAI.
• Etiología y factores de riesgo de DAI.
• Clasificación de DAI según consenso.
• Comprender de la piel:
•
La función protectora.
•
Estructura del estrato corneo.
•
El balance de agua y pH.
• Presentar el programa de prevención y tratamiento de DAI recomendado.
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Introducción y Definición.
• La Incontinencia es un desafío para profesionales de salud y es factor de riesgo de UPP.
• La Dermatitis Asociada a Incontinencia DAI se define como: "Inflamación de la piel causada por
orina o deposiciones que toman contacto con la piel perineal o perigenital, produciendo eritema y
edema con o sin erosión o denudación. Gray et al 2007, Black 2011.
Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.
INICIOS.
La capacidad de los profesionales para ofrecer práctica basada en
evidencia en caso de DAI se ve obstaculizada por: falta de
definiciones estandarizadas, terminología, estudios de calidad, y
directrices internacionales o nacionales.
Revisar déficit
conocimientos en DAI
Panel expertos
septiembre 2014
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Avanzar principios de
mejores prácticas
EL DOCUMENTO
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Los temas clave incluyen:
• Identificación de causas y FR para la DAI.
• Papel de DAI en el desarrollo de UPP.
• Evaluación y categorización de la DAI.
• Estrategias de prevención y tratamiento.
Kathy Day, Londres, febrero 2015
Generalidades de DAI.
• DAI es un tipo de dermatitis de contacto irritativa en pacientes con incontinencia urinaria
y/o fecal.
• Describe el daño de la piel asociado a la exposición de orina y/o deposiciones.
• Causa dolor, disconfort, puede ser difícil reconocer, tratamiento consume tiempo y costos.
(Doughty et al, 2012).
• DAI tiene otros nombres: dermatitis perineal, dermatitis del pañal, dermatitis irritativa,
lesiones por humedad, rush perineal otros.
Gray M, Bliss DZ, Douthy B D, Ermer-Seltum JA, Kennedy- Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated Dermatitis. A consensus. J Wound
Ostomy Continence Nurs: 2007;34(1):45-54.
DAI: Prevalencia e Incidencia
• La dificultad en reconocer y diferenciar DAI de UPP estadio I, II lleva a desconocimiento del N° exacto
de pacientes con DAI. Beeckman et al, 2014.
• Prevalencia de DAI se estima: 5,6-50% referencias. Bliss et al 2006.
• Incidencia: 3,4-95% referencias. Bliss et al OWM 2006; Gray et l 2012;Long et al 2012.
• Amplio rango debido a dificultad en reconocer la condición y diferenciarlas de UPP estadios I y II
(Beeckman et al, 2014).
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DAI/Lesiones por humedad
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DAI está incluida en un grupo amplio de condiciones de la piel referidas a daño de la piel
asociado a humedad MASD (moist associated skin damage).
MASD
Daño de la piel
asociado a
humedad
DAI
ITD
dermatitis
intertriginosa
Daño por Humedad
periestomal
Daño por humedad
alrededor de la herida
Gray M., Beeckman D., Bliss D.Z., Fader M., Logan S., Junkin J., Selekof J., Doughty D., Kurz P. Incontinence-Associated Dermatitis: A Comprehensive
Review and Update. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(1):61-74
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Diferencia entre DAI y UPP.
• Las DAI se clasifican erróneamente como UPP siendo muy diferentes.
• DAI es un problema que va desde:
Exterior
Interior
• Úlceras por presión problemas que va desde:
Interior
Exterior.
Las condiciones son diferentes, deben ser tratados de manera diferente.
Correcta identificación y diferenciación
ES FUNDAMENTAL.
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
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Etiología de dermatitis asociada a incontinencia DAI.
Orina
urea
amonio
pH
microbios.
Expone piel a
sobrehidratación
Heces
Activi enzimática de
deposiciones
Degradan proteínas
y grasa
pH.
microbios.
Incontinencia doble
urea
amonio
pH
Activ enzimática
de deposiciones
Limpieza frecuente
Irritación química
Irritación física fricción
Microbios.
Degradan las proteínas de
queratinocitos y alteran
integridad cutánea.
permeabilidad de la
piel
sobrehidratación
Sobre crecimiento bacteriano
Riesgo infección cutánea
Función de barrera
Piel debilitada tolerancia a
fricción y roce
Jeter & Lutz 1996 and Newman et al 2007.
Bliss 2006. Junkin y Selektof 2007.
Beeckman 2009.
DERMATITIS ASOCIADA A INCONTIENCIA.
Fricción: productos
absorbentes, apoyo sobre
goma, superficies de
camas, ropas o sillas
Factores de Riesgo o Contribuyentes.
Edad.
Estado nutritivo.
Oxigenación.
Uso fármacos,
inmunosupresores
Patologías asociadas
T°.
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Frecuencia
Tipo, volumen
incontinencia.
Oclusividad.
limpiadores….
Tolerancia
del tejido
Ambiente
perineal
DAI
Capacidad para
ir al baño
Blliss D, Doughty D 2007.
Estado neurológico.
Movilidad.
Capacidad realizar
higiene corporal.
DAI Risk Factors (Gray et al, 2007; dicha et al, OWM 2006; dicha et
al, 2006 NR; Junkin y Selekof 2007; Köttner et al, IJNS 2014)
Oclusión de piel con absorbentes y oclusivos
Elementos
absorbentes
Elementos
oclusivos
Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated
Dermatitis in the Elderly. American Journal of Clinicsal
Dermatology 11(3):201-210. 2010
(Zimmerer et al, 1986; Runeman, 2008).
• Pañales,
• Transpiración y retención
• Aumenta la humedad.
• Oclusión
• Aumento de pérdida de agua.
• Emisión de CO2 >4
• Aumento del pH
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Diagnostico
diferencial de
DAI
Hedi Hevia C
Historia clínica Presencia,
duración y gravedad de la
incontinencia, productos
oclusivos.
Valoración visual de piel
sacro y área perigenital
Valorar factores de
riesgo, inmovilidad, E°
nutritivo, edad ….
irritación de la piel con DAI daño es desde arriba hacia abajo
La candidiasis aparece en algunos pacientes con DAI como erupciones rojas a
marrón que confluyen. Rojo centralizado con lesiones satélites característicos.
Incontinence Associated Dermatitis in the Elderly Patient: Assessment, Prevention and Management* Mikel Gray, PhD, FNP, PNP, CUNP, CCCN, FAANP, FAAN
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clasificación DAI
Presentación clínica
Severidad de la DAI
Signos**
Ausencia de enrojecimiento y piel
INTACTA (en situación de riesgo)
La piel se muestra normal en
comparación con el resto del cuerpo
(ausencia de signos de DAI)
Categoría 1: piel enrojecida* pero
intacta (leve)
Eritema +- edema
Categoría 2: piel enrojecida* y con
daño (moderado-severo)
Igual que arriba para categoría 1
+-vesículas/ampollas/ erosión
cutánea.
+- denudación cutánea.
+- infección cutánea.
Consecuencias de DAI
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Consecuencias de DAI:
 Dolor incluso piel indemne, picazón, hormigueo.
 Infección cutánea.
 Insatisfacción paciente y familia.
 Pérdida independencia.
 Interrupción del sueño.
 Sobrecarga personal.
 Disminuye:


La calidad de vida.
Calidad del cuidado y calidad de la institución
Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the
Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.
Heidi Hevia 2015
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
PREVENCIÓN DE DAI
Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the Elderly. American Journal of Clinical Dermatology 11(3):201-210, 2010.
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PREVENCIÓN
Aquellas intervenciones
ejecutadas antes de la
aparición del trastorno.
EVITAR QUE OCURRA
Vermont Department of Health
Diccionario médico.
Recomendación consenso.
La presencia de incontinencia urinaria y/o fecal**, incluso en
ausencia de otros factores de riesgo, debe implicar la aplicación
de un protocolo de prevención de DAI apropiado.
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Algoritmo para la prevención y manejo de la DAI
Paciente con incontinencia urinaria o fecal
Si no hay signos de DAI
En situación de riesgo* ausencia
de enrojecimiento y piel intacta
PREVENCIÓN DE LA DAI
*Pacientes con
incontinencia fecal +urinaria, presentan >
riesgo a desarrollar DAI
que aquellos solo con
incontinencia urinaria
Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles.
Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.
• Valorar incontinencia para identificar causas reversibles
• Valorar tipo y frecuencia de incontinencia y otros FR
• Inspección de la piel en busca de signos de DAI (incluidos
pliegues de la piel) y realizar diagnóstico diferencial.
Si hay signos de DAI clasificar en función de la severidad.
Categoría 1:piel enrojecida, piel intacta
Categoría 2: piel enrojecida con
agrietado+-infección cutánea.
TRATAMIENTO DE LA DAI
MANEJO DE LA INCONTINENCIA**
Valorar y tratar las causas reversibles de la incontinencia.
Optimizar la nutrición, la administración de fluidos y las
técnicas de aseo.
Implementar un plan de prevención de úlceras por presión.
** Solicitar
asesoramiento de
ESPECIALISTA si
no se produce
mejoría 2-5 días, o
si se sospecha de
infección cutánea.
Implementar un régimen estructurado para el cuidado de la piel.
Una vez al día o después de cada episodio de incontinencia fecal:
LIMPIAR: eliminar los irritantes de la piel ; la orina y las heces.
PROTEGER: aplicar una barrera en la piel para prevenir el contacto directo
con la orina o las heces.
RESTAURAR: cuando corresponda, reponer la barrera de lípidos mediante
un producto tópico adecuado para la piel.
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Revaloración y documentación periódica.
Prevención y manejo de DAI.
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1. Evitar el contacto y manejo conductual de la incontinencia (dieta, ir baño, control líquidos, fármacos)
2. Régimen estructurado: limpieza, protección y restauración
Restaurar
limpiar
Proteger
(Beeckman, Woodward y Gray, 2011; Gray et al, 2007; Gray et al, 2012.
Prevención y manejo de DAI se basa en:
1. Evitando el contacto de orina o heces y la piel.
• Dieta.
• Manejo de fluidos.
• Programa para control esfínter (horarios).
• Rutinas, evitar uso pañales.
• Sondas o catéteres externos
• Estimular defecación supositorios, estimular peristaltismo.
• Intervenciones farmacológicas.
• Bolsas fecales/sistema manejo deposiciones.
Dorothy Douthy 2013
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Manejo de la incontinencia con intervenciones conductuales no invasivos:
Manejo de deposiciones con alto volumen líquido

B) Sistemas de drenaje fecal interno, ej, Flexiseal (ConvaTec) o Zassi (Hollister)

El uso a largo plazo puede ser seguro y efectivo
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
2. Régimen estructurado de cuidado de la piel:
:
1. Limpieza de la piel y remoción irritantes
2. Protección y evitar la exposición
3. Reparación, apoyar y mantener
integridad, tratar la infección
Diariamente y luego de episodio de incontinencia.
Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.
(Beeckman et al, JAN 2009), reducción de UPP Etapa I Bale et al, 2004
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LIMPIEZA
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Propuesta de programa.
1. Limpieza.
• Remplazo por:
• Productos limpiadores, no alteran el pH
Limpieza tradicional:
Agua, jabón y secado con toalla,
seca la piel y
(5,5-5,9).
• Aplicar humectantes y emolientes que
pH dañan función
preservan y remplazan los lípidos
barrera, alteran lípidos, secado
fricciona la piel
intracelulares de la piel y surfactantes.
• Algunos no necesitan enjuague, se evita el
secado.
•
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1. Limpieza.
• Reemplazar/mantener lípidos intercelulares
•
•
Limpiadores de pH balanceado
Humectantes y emolientes (dimeticona)
• Limpiar suavemente la piel.
• No exfoliar.
• No “escarbar”.
• Paños suaves versus
• “paños de baño” estándar.
• Ahorran tiempo, mejor adherencia y satisfacción
Nix, Haugen, Beeckman, Gray 2012. Doughty et al, 2012;. Beeckman, Woodward y Gray, 2011.
Beeckman et al 2010 Lewis-Byers 2002, Warshaw 2002
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PROTECCIÓN
Aplicación de una crema hidratante y un protector de piel para evitar o minimizar
la exposición a orina y/o heces y la fricción.
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Protección
LIMPIAR
PROTEGER
Formar barrera
humectante entre E.
corneo y la humedad o
irritante.
Favorezca recuperación
Protectores se presentan como:
cremas
Mezclas o
emulsiones de
aceite/surfactante
lípido y agua.
Agente activo
petrolato, oxido
zinc, dimeticona.
Ungüentos
Ungüento, son
semioclusivos,
hechos a base
petrolato, más
grasosos que las
cremas.
Pastas
Mezcla de
material
absorbente (CMC)
y ungüento, más
consistentes más
difícil remover
Lociones
Líquidos
contienen
suspensión de
ingredientes
activos o inertes.
Películas
Líquidos,
polímeros de
acrilato. Forma
capa protectora
transparente. sin
agente activo.
Características de principales protectores de piel
Ingrediente de barrera
Descripción
Petrolato
Derivado del petróleo
Base común para ungüentos. Protegen contra irritantes
hidratan y evitan maceración.
Forma una película oclusiva.
Oxido de Zinc
Polvo blanco mezclado con un vehículo para formar una
crema opaca, ungüento o pasta. Excelente protección a
irritantes.
Difícil de remover (crema gruesa, viscosa, opaca, necesita
ser removido para inspección).
Dimeticona
Base de silicona; repelentes al agua, protege contra
irritantes y mantiene hidratación.
No es oclusivo.
Polímero de acrilato.
Acrilato terpolímero
Polímero forma una fina película sobre la piel.
Transparente, no requiere remoción, permite ver piel.
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TABlE 4 | Characteristics of the main types of skin protectant ingredients (adapted from Hoggarth et al, 2005; Black et al, 2011; Zehrer et al, 2005; Langemo et al, 2011; gray et al, 2007, de Paepe et al, 2014)
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
RESTAURAR
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Restaurar
Pacientes en riesgo de DAI se debe apoyar y mantener la integridad de la piel.
Se recomienda uso de hidratantes.
• Contienen emolientes suavizan y ablandan la epidermis y mejorar su textura. Son
aceites o lípidos similares a los del estrato córneo (ceramidas). Reducen la sequedad
y restaurar la matriz lipídica (Moncrieff et al, 2013).
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2015
Evolución posterior a implementación de
protocolo
Al implementar un
programa estructurado
Mejoría de piel y
dolor 1-2días.
Resolución 1-2
semanas.
Long et al 2012
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Conclusión
• DAI es un problema frecuente de daño de la piel en persona con incontinencia.
• Es factor de riesgo de UPP y reconocida erróneamente como UPP tipo I o II.
• Fundamental tener un enfoque de prevención y tratamiento de DAI basado en un
régimen estructurado de cuidado de la piel con:
• limpieza :suave con limpiador pH similares a la piel.
• Protección: Aplicación de crema hidratante con un predominio de emolientes.
• Restauración: de la piel aplicar crema protectora a base de acrilato-pomada o polímero.
Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016
Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.
Conclusiones.
 No existe el producto perfecto.
 Protector de la piel caso riesgo de DAI (volumen, frecuencia, incontinencia doble…)
 Soluciones limpiadores con hidratantes en prevención y tratamiento v/s agua y
jabón.
 Cuidado optimo de piel tras cada episodio de incontinencia (++ fecal).
 Considerar estado de piel / tipo de incontinencia al seleccionar producto.
Grey M, Bliss DZ, Douthy B D, Ermer-Seltum JA, Kennedy- Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated Dermatitis. A consensus. J Wound Ostomy
Continence Nurs: 2007;34(1):45-54
Beechman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, Heyneman A, Defoor T. Prevention and Treatment of Incontinence-associated Dermatitis: literatura
review. Joun Adv Nurs.2009;65(6):1141-54.
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 Grey M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the Elderly.American Journal of Clinical Dermatology 11(3):201210, 2010.
 Grey M, Bliss DZ, Douthy B D, Ermer-Seltum JA, Kennedy- Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated Dermatitis. A consensus. J
Wound Ostomy Continence Nurs: 2007;34(1):45-54.
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 Gray M, Beeeckman D, Bliss DZ, Fader M, Logan S, Junkin J, Selekof J, Doughty D, Kurz P. Incontinence-Associated Dermatits: A
Comprehensive review and Update. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(1):61-74.
Dorothy Douthy CWOCN Emory University Hospital WOC
Nursing Education Center of Atlanta.
Mikel Gray PhD, FNP-BC, PNP-BC, CUNP, CCCN, FAANP, FAAN
Clinical Professor of Nursing Virginia.
Contacto.
hmheviac@vtr.net
hhevia@unab.cl