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Un Planteamiento Global en la Curación de Heridas
José Montero Torres
Alejandro Lozano Piñero
Un planteamiento Global en la
Curación de Heridas
José Montero Torres
Alejandro Lozano Piñero
(1)
(1)
(1) Enfermeros. Centro de Salud de Las Breñas, Área de Salud de La Palma
Montero Torres, J; Lozano Piñero, A. Un Planteamiento Global en la Curación de
Heridas. ENE, Revista de Enfermería 3(2):25-33, sep 2009.
Disponible en http://enfermeros.org/revista
resumen
El abordaje de las heridas crónicas
precisa
de
una
intervención
dinámica que se adapte a cada fase
de la herida, siendo el tejido
necrótico
o
desvitalizado,
la
infección,
el
exudado
y
la
epitelización de los bordes, los
cuatro aspectos que adecuaran las
intervenciones en cada momento.
La preparación del lecho de la
herida o la epitelización de los
bordes, requiere audacia en la
identificación de las fases y en la
elección
de
los
métodos
de
desbridamiento
y
oclusión
empleados. El esquema de trabajo
acuñado por la Wound Bed
Preparation Advisory Board, bajo el
acrónimo
TIME,
ofrece
una
excelente herramienta para el
manejo integral del proceso de
curación.
abstract
The bordaje of chronic wounds
requires a proactive intervention
that is tailored to each stage of the
wound is necrotic or devitalized
tissue, infection, exudate and
epithelization from the edges, the
four interventions that suit at any
time. The preparation of the wound
or epithelization from the edges, it
requires courage in identifying the
phases and the choice of methods
of debridement and occlusion
employees. The work scheme coined
by the Wound Bed Preparation
Advisory Board, under the acronym
TIME, offers an excellent tool for
the management of the healing
process.
key words
TIME / Chronic Wound /
Treatment of wounds
palabras clave
TIME / Herida crónica /
Tratamiento de Heridas
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issn 1988 – 348X
vol 3, n2 – sep 2009
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Un Planteamiento Global en la Curación de Heridas
I
M
E
introducción
= Infección o Inflamación.
El avance del conocimiento en
Ciencia Molecular ha mejorado la
comprensión sobre la forma en que
cicatrizan las heridas y ha facilitado
la introducción y desarrollo de
nuevas técnicas y materiales,
aumentando las oportunidades en
el tratamiento de las mismas.
Un gran avance en la solución o el
tratamiento de las heridas crónicas
ha sido el concepto de “Preparación
del Lecho de la Herida” (PLH),
término acuñado por Falanga (1),
en el que propone un enfoque
global y dinámico del tratamiento.
Este concepto no es aplicable de
igual manera a las lesiones agudas,
en las que no acontecen los mismos
fenómenos fisiopatológicos que en
el caso de las heridas crónicas.
= Humedad o Exudado
(Moisture, en inglés,
humedad).
= Borde de la herida (Edge)
Este esquema nos permite evaluar
el
papel
de
las
diferentes
intervenciones terapéuticas y la
función que desempeñan en cada
uno de sus elementos: Así,
aplicando
un
desbridamiento
cortante a una herida, estaremos
actuando sobre el tejido, sobre el
exudado y sobre la contaminación e
infección.
En este sentido, la junta consultiva
de la Wound Bed Preparation
Advisory Board (2), ha desarrollado
un esquema de trabajo, acuñado
bajo el acrónimo inglés TIME, cuyo
objetivo
es
optimizar
las
condiciones del lecho de la herida
mediante la reducción del edema,
exudado, carga bacteriana y, de
forma no menos importante, la
corrección de las anomalías que
retrasan la cicatrización. Hay que
tener en cuenta que este diseño
TIME no es lineal, es decir, no se
trata de elementos consecutivos,
sino que en cada fase del
tratamiento se debería tener en
cuenta
cada
uno
de
los
componentes.
El presente trabajo muestra un
caso clínico al que se ha aplicado
un método de trabajo basado en
TIME; ilustraremos las distintas
etapas, así como las intervenciones
en cada una de ellas.
caso clínico
resumen
Paciente varón de 72 años de edad
con antecedentes de:
- Insuficiencia venosa crónica
(IVC).
- Hipertensión arterial (HTA).
- Hepatopatía,
con
hipertensión portal.
La European Wound Management
Association
(EWMA),
en
su
documento de posicionamiento:
“Wound
bed
preparation
in
practice”, ha seguido desarrollando
los términos de TIME:
T
José Montero Torres
Alejandro Lozano Piñero
por
Ingresa en Hospital ene
absceso profundo en MII, donde
sufre hemorragia digestiva alta
(HDA).
Al alta, se le deriva a Atención
Primaria
para
seguimiento
y
control. Es tratado en el Centro de
Salud de Breña Alta mediante
= Tejido no viable o
deficiente.
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técnica de cura en ambiente
húmedo, con el objetivo de preparar
el lecho de la herida y acelerar la
epitelización de los bordes.
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lecho, y bordes abruptos, sin
indicios de tejido de epitelización.
Presenta
asimismo
piel
seca,
deshidratada, lipodermatósica, con
abundantes costras y pliegues
positivos de vendajes y apósitos.
Exploración Física
Presenta dos lesiones de forma
ovalada (Imagen 1). La más extensa
en cara anterolateral externa de pie
izquierdo, de 5 x 3 cm. (Imagen 2).
La menor, situada en el tercio
medio externo de cresta tibial, de 1
x 0,8 cm. (Imagen 3).
Ambas lesiones muy exudativas,
sin signos de infección. Se aprecia
tejido retraído, con incipientes
corpúsculos de granulación en el
imagen 2
imagen 1
imagen 3
No existe tejido desvitalizado, pero
sí deficiente.
Esquema de trabajo.- TIME
T
.Tejido
desvitalizado
o
deficiente
Dado el estado de la piel,
consideramos de suma importancia
el
restablecimiento
de
su
funcionalidad.
Es importante el papel que
desempeñan los lípidos epidérmicos
en la regulación de la pérdida y
retención de humedad (3), y en este
caso se encuentran disminuidos.
Los lípidos se producen en los
aparatos de Golgi de las células
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córneas. Los llamados Cuerpos de
Odland, vacuolas de membrana
cerrada, almacenan las sustancias
precursoras de la barrera lipídica
cutánea en forma de membranas
dobles discoidales agrupadas. El
contenido de los Cuerpos de Odland
es depositado en los espacios
extracelulares mediante exocitosis.
Allí es donde se originan los lípidos
epidérmicos en forma de cemento
corneocelular; estas membranas
lipídicas
dobles
confieren
estabilidad a la capa córnea.
fabricante. Se repite dos
veces.
Abundante aclarado con S.
Salino a 32º C.
Retirada
mecánica
de
costras. Arrastre mecánico
en el secado y selectivo en
costras gruesas con pinza de
Adson s/d.
Aseptización con solución
acuosa de Digluconato de
Clorhexidina,
excepto
lesiones.
Aplicación de preparado con
aceite de alto contenido en
ácido oleico y linolénico.
Dichas membranas intercelulares
constituyen la barrera crítica de
permeabilidad del estrato córneo; la
regulación del contenido de agua y
humedad es una de sus funciones
más importantes, ya que la
elasticidad y solidez de esta capa
dependen de su contenido acuoso.
I
.- Infección o inflamación
No presenta signos de infección
ni inflamación local; pero se
aprecian nódulos varicosos con
tensión y un deficiente retorno
venoso,
facilitando
el
éxtasis
sanguíneo. Este aspecto permite
una mayor permeabilidad capilar,
lo cual conlleva un aumento de
exudado, repercute sobre el riego
periférico disminuyéndolo, favorece
la formación de trombos y facilita la
adherencia
endotelio-leucocitaria,
precursora de la liberación de
macrófagos al intersticio, donde se
producen radicales libres. Estos,
por su naturaleza bioeléctrica,
reaccionan
con
la
membrana
celular, provocando su lesión y el
infarto del tejido (5).
No hay tejido desvitalizado ni
necrótico,
pero
sí
piel
con
abundantes costras que sirven de
sustrato a bacterias e impiden el
natural proceso de descamación y
absorción. La contaminación y
posterior infección de las heridas
representan
un
importante
obstáculo en la regeneración de los
procesos de cicatrización (4); por
ello, en este caso la intervención
será en el resto de la pierna que
actúa como reservorio.
Objetivos:
Descongestionar las heridas,
retirar restos de sustancias
tóxicas,
endógenas
y
exógenas.
Descongestionar el éxtasis
venoso.
Facilitar el flujo sanguíneo.
Objetivos:
Limpiar y aseptizar toda la
pierna,
incluido
el
pie.
Minimizar la colonización.
Retirar costras. Optimizar el
funcionamiento general de la
piel y facilitar la absorción de
nutrientes.
Aportar
ácidos
grasos
esenciales en pierna y pie.
Método:
Lavado de la pierna con
solución
jabonosa
de
Digluconato de Clorhexidina
durante
el
tiempo
recomendado
por
el
28
Método:
Método de desbridamiento
hidrodinámico,
mediante
irrigación de S. Salino en
jeringuilla de 50 CC y catéter
de 18 G.
Vendaje
compresivo
en
espiga, para facilitar el
retorno venoso.
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M
.- Humedad,
exudado
control
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el fin de controlar el
exudado, proporcionar un
medio
óptimo
para
el
crecimiento de la matriz y
favorecer la migración de los
fibroblastos.
Vendaje de descarga para
reducir el éxtasis y la
extravasación.
de
Las lesiones presentan un alto nivel
de exudado de naturaleza serosa. Al
no
existir
tejidos
necróticos,
esfacelos ni infección, incidiremos
en aspectos ya mencionados,
puesto que una intervención puede
afectar a más de uno de estos
conceptos. Nos referimos a la
restauración de la permeabilidad de
la piel descrita en el primer
apartado.
E
.- Estimulación de los bordes
Hagamos
una
distinción
entre
los
conceptos
de
isquemia e hipoxia: La isquemia
prolongada en los tejidos provoca
un retraso en la proliferación del
epitelio (8), mientras que bajas
presiones parciales en la superficie
de la herida, parecen ser un fuerte
estimulador de la angiogénesis y la
epitelización (9,10). El uso de los
hidrocoloides
en
estas
fases
proporciona un medio óptimo para
la
oclusión
por
periodos
prolongados, proveyendo al lecho de
una presión parcial de oxígeno
disminuido en la superficie, junto
con un medio ligeramente ácido;
nicho ideal para el desarrollo del
epitelio (11).
El segundo punto a considerar es el
uso de materiales para el control de
la humedad. El exudado parece
tener propiedades diferentes en
heridas agudas y crónicas. Se ha
comprobado que el suero obtenido
de una herida aguda estimula la
proliferación
In
Vitro
de
fibroblastos,
queratinocitos
y
células endoteliales (6). Por el
contrario, el procedente de heridas
crónicas bloquea la proliferación
celular y la angiogénesis (7). El
mecanismo
parece
ser
el
atrapamiento en los tejidos de
factores
de
crecimiento
y
macromoléculas,
que
puede
conllevar falta de disponibilidad o
de distribución de estos mediadores
críticos.
Objetivos:
Estimular y favorecer un
medio óptimo de crecimiento.
Disminuir la presión parcial
de oxígeno.
Aumentar
levemente
la
acidez.
Mantener la temperatura y
transpiración.
Mantener el control del
exudado (cuando exista).
Aportar
la
humedad
necesaria en caso de ser
precisa la hidratación del
lecho.
Proteger
el
tejido
reestablecido.
El
tercero
radicará
en
una
intervención mecánica para facilitar
el drenaje y retorno venoso.
Objetivos:
Restablecer la funcionalidad
de la piel.
Controlar el exudado.
Descargar la tensión venosa
periférica.
Método:
Limpieza por irrigación con
S. Salino. Hidratación y
nutrición de la piel con
ácidos grasos esenciales.
Uso de hidrocoloide de alta
capacidad de absorción, con
Método:
Empleo de hidrocoloides de
distintas
capacidades
de
absorción según la fase en
que se encuentre.
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Método
limpieza
y
desbridamiento
hidrolítico,
preservando nuevos y lábiles
tejidos.
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aspectos mencionados en los cuatro
pilares.
T.- Tejido desvitalizado o deficiente
Recordemos que no existen tejidos
desvitalizados y el objetivo de la
intervención
se
basa
en
el
restablecimiento
de
la
funcionalidad
de
la
piel.
Evolución
Presentaremos el caso exponiendo
las imágenes en cada uno de los
conceptos del esquema TIME,
mostrando la evolución de los
Estado de la piel de la pierna el 29 de
Abril 2009. Siguiendo los objetivos
marcados para esta fase, se mantiene la
pauta de nutrición de la piel mediante
ácidos grasos esenciales hasta el cierre
total
de
las
heridas.
Piel
dura
deshidratada y con costras. Visibles
pliegues positivos
Estado de la pierna el 6 de Mayo 2009.
Mejoría considerable del estado general
de la piel. Disminuye el exudado y
comienza la proliferación de tejidos sanos
y viables.
Estado de la pierna al finalizar el proceso,
18 de Junio 2009, cincuenta días
después del inicio del tratamiento.
I.- Infección o inflamación
M. - Humedad control de exudado (Moisture-Humedad).
E.- Estimulación de los bordes
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Es difícil diferenciar estas fases
como aspectos aislados, ya que el
proceso
fue
integral.
Estos
elementos
se
consideraron
simultáneamente y el manejo de los
conceptos expuestos fue dinámico.
La herida de la región tibial
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evolucionó de igual manera, con la
salvedad de que la menor superficie
afectada
produjo
una
más
temprana cicatrización.
Éstos son los resultados obtenidos:
imagen 7
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La idea de “Preparación del Lecho
de la Herida” (PLH), presenta una
perspectiva integral y dinámica en
el proceso de restablecimiento de
los tejidos, que permite el ajuste de
la intervención e instrumental en
cada momento de la cicatrización.
conclusiones
La praxis de la Enfermería se sustenta
en fundamentos científicos que aportan
solidez y eficacia a nuestra labor diaria.
La repercusión de esta práctica no sólo
se limita a los aspectos relacionados con
el paciente, sino que formamos parte de
la relación costo-beneficio de un
problema
de
elevado
impacto
epidemiológico.
La necesidad de mayores nociones
y
audacia
terapéutica
para
identificar los procesos y aplicar
materiales
e
intervenciones
adecuados
que
aceleren
la
curación, constituye un reto para
los profesionales de Enfermería, en
aspectos de formación, registro,
evaluación y control; así como de
consenso en criterios de actuación,
basados en principios que bien
pudieran llamarse “universales”.
El
esquema
TIME
ofrece
conceptualmente
una
valiosa
herramienta de trabajo, en la que
se aúnan el conocimiento de las
anomalías fisiopatogénicas, y los
tratamientos
y
materiales
disponibles para la optimización de
resultados, tanto en confort como
en costos o recursos.
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