Download Dermatología Avanzada Asociados Revisión de los sistemas, el

Dermatología Avanzada Asociados
Revisión de los sistemas, el pasado Médica Familiar, y el Formulario Historia Social
REVISION GENERAL DEL SISTEMA
Fiebre
Perdida/Aumento de peso
Fatiga Extrema
Sudores Nocturnos
O
O
O
O
ENDOCRINOLOGIA
Sed en Excesivo
Insomnio
O Si
O Si
O No
O No
PULMONES/RESPIRATORIO
Corta Respiracion
O Si
O No
CARDIOLOGIA
Dolor de Pecho
Palpitaciones
Hinchazon de Tobillo
Marca Pasos
O
O
O
O
O
O
O
O
PSICOLOGIA
Depresion
Ideacion Suicida
Ansiedad
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
MUSCULOS
Dolor en Conyunctura
Dolor de Espalda
O Si
O Si
O No
O No
OIDOS/NARIZ/GARGANTA
Sangrado de Nariz
Zumbidos en Oidos
Dificultad para tragar
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
NEUROLOGIA
Dolor de Cabeza
Hormigueo/Adormecimiento
Convulciones
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
OJOS
Irritacion Ocular
Vista Borrosa
O Si
O Si
O No
O No
GASTROENTEROLOGIA
Diarrea
Estrenimiento
Problemas de Alimentacion
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
HEMATOLOGIA
Sangramiento
Sudores
Inflamacion de Glandulas
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
URINARIO
Dificultad para Orinar
Orina Frecuentemente
Ardor Al Orinar
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
O
O
O
O
No
No
No
No
No
No
No
No
Dermatología Avanzada Asociados
Revisión de los sistemas, el pasado Médica Familiar, y el Formulario Historia Social
ALERGIA/IMMUNOLOGIA
Polvo
Ambrosia
Moho
Polen
O
O
O
O
Si
Si
Si
Si
O
O
O
O
No
No
No
No
PIEL
Picazon
Alergia en la Piel
Perdida de Cabello
Crecimientos en la Piel
Sarpullidos
Cambios de Lunares
O
O
O
O
O
O
Si
Si
Si
Si
Si
Si
O
O
O
O
O
O
No
No
No
No
No
No
EMBARAZOS
Actualmente Embarazada
Actualmente Amamantando
Usa Anti-Conceptivo
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Si
> 1 pack/dia
Si
Diario
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
No
< 1 pack/dia
No
Semanal
No
No
No
No
No
No
No
Enfermedad de la Piel
O
O
O
O
Si
N/A
Melanoma
Si
O
O
O
O
No
Basal Cell
Otro
No
HISTORIAL FAMILIAR DE CANCER
Alguien en su Familia
Madre
Padre
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
Enfermedad de la piel en la familia
Madre
Padre
O Si
O Si
O Si
O No
O No
O No
HISTORIA SOCIAL
Fuma
Bebida Alcoholicas
Consume Drogas
Activo Sexualmente
Vive Solo/a
Ejercisios Regularmente
Usa Protector Solar
Solea Con Maquina
Sarpullidos Solares
HISTORIAL MEDICO
Historial de Cancer en la Piel
Tipo de Cancer
O Mensual
O Anual
O Squamous Cell
Nombre: ________________________ Firma: _________________________ Fecha: ___________________