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Clear Form Data Cascade Dafo, Inc. AFO para pacientes contraumatismo cerebral, resiste FL, resiste FD AFO for CVA-TBI patients, PF resist, DF assist Tel: 800-848-7332 Fax: 877-856-2160 Intl: +00 1 360 543 9306 www.cascadedafo.com Apellido Construcción • Características • Opciones Nombre c Masculino c Femenino Fecha del Molde c Estrecho c Ancho / / Fecha de Nacimiento / / Date cast Male Tamaño Footplate size Orteopeda Practitioner N c Bilateral Birth date Nombre Name Medial (izquierdo) Left only Non-stretch Anterior Strap Right only Reforzamiento Posterior Posterior Strut Título Title Tira para empeine estilo “Hemi” con almohadilla Ortopedia Acolchado “Hemi” Style Instep Strap with Pad Facility Padding Dirección Street Address Ciudad City Código Postal Email Zip Longitud Length Telefono Phone Dirección de Envío c NOTA: Si no elije ninguna opción, recibirá el ESTÁNDAR –o– –OR– Shipping info is the same as practitioner facility NOTE: If you don’t choose an option, you will receive the Standard. Altura Posterior Posterior Height Recorte A: Shipping Nombre del Contacto Shipping Contact Name Dirección Street Address Ciudad City Código Postal Zip Cast Correction • Position of Function Correct to 3–4° DF Color de Acolchado Padding Color c Blanco White — ESTÁNDAR Do not correct Alineamiento del Antepie Forefoot Alignment NOTA: Los dibujos le muestran el órtesis terminado. NOTE: Drawings show finished orthosis. Elija la alineación para el antepie. Escriba la cantidad - pulgadas o centimetros. Varo Neutral Neutral c c c Varo c parte lateral, a continuación, cruza la pierna a un accesorio de velcro en el lado medial. Note: The Hemi-style instep strap supports one-handed securing – crosses instep to D-ring on lateral Reforzamiento Posterior side, then crosses the lower leg to a Velcro attachment on upper medial side. Posterior Strut Tira para empeine (si estilo Opciones para la tira del antepie procede) Forefoot Strap Options (if applicable) “Hemi” con almohadilla Acolchado c Color Color __________________ cDiseño Pattern ___________________ “Hemi” Style Instep Strap with Pad Altura Height Izquierdo LEFT Izquierdo LEFT Izquierdo LEFT Derecho RIGHT Derecho RIGHT Derecho RIGHT Choose forefoot alignment. Write posting height if needed—in. or cm. Valgo cOtro Other ____________________ Tiras Straps Medial (izquierdo) Lateral (izquierdo) Medial (Left) Lateral (Left) c ESTÁNDAR (observe el dibujo) (See drawing) c Cambiar tira del empeine “Hemi” a regular con almohadilla Change instep to non-Hemi (straight) strap with pad. Tirastrap no-elástica anterior Non-stretch Anterior Strap NOTA: El empeine estilo Hemi correa apoya con una mano asegurar - cruza el empeine a D-ring en la c No Corregir Do not correct Correct to Vertical (if misaligned) Trimline B Shaded areas above c Extra alcochado en la zona del escafoides (sólo para pronadores) Add extra navicular padding (boney pronators only) (Cast alignment OK) Alineamiento del Retropie Hindfoot Alignment c Corregir a la vertical (si el molde no está alineado) Trimline A c 2/# a 3/$ de longitud - More Rigidde pierna 2/# to 3/$ of leg length — ESTÁNDAR - More Flexible - Maximum___________ Stability - Moderate Stability c Especificar Specify Acolchado Padding c Areas sombradas son — ESTÁNDAR Alineamiento del Tobillo (Flexión dorsal–Flexión Plantar) Ankle Alignment (Dorsiflexion–Plantarflexion) c Corregir a 3–4° c Corregir a _ ° c No Corregir FD Correct to (alineación del Molde es correcta) Recorte B: - Más flexible - Estabilidad moderada - Más rígida La altura del molde debe ser mas alta que la del órtesis - Lathan máxima estabilidad Cast height must be greater brace height Correctión del Molde • Posición Funcional c Lateral (Left) Tira no-elástica anterior W c Solo Izquierdo c Solo Derecho Bilateral Lateral (izquierdo) Medial (Left) Female Construction • Features • Options Altura Height Paciente Patient Last name First name Hemi DAFO www.cascadedafo.com ® 1360 Sunset Avenue Ferndale, WA 98248 USA Padding Patrón de transferencia de (cargo adicional) Transfer Pattern(Additional charge) c No Diseño No Pattern— ESTÁNDAR cOtro Other _____________________ Valgo Recorte c Trimlines Longitud Estabilización Inferior Bottom Stabilization c Sin estabilización None — ESTÁNDAR Inferior Bottom — ESTÁNDAR NOTA: Estabilización er la NOTA: Estabilización er la planta planta del pie Soportará el del pie Soportará el valgo/varo del c Talon c Medio pie c Talon y Medio pie Talon Heel c Heel Midfoot Both heel and midfoot antepie.valgo/varo del antepie. c Estabilizar toda la planta del pie con suela de esponja densa NOTE: Varus or valgus NOTE: Varus or valgus forefoot Entire bottom stabilized with foam sole forefoot alignments will alignments will receive stabilization stabilization bottom on bottom of brace to supporton posted c Estabilizar toda la planta del pie con suela de esponja receive of brace to support posted (raised) region. densa y atideslizante (raised) region. Entire bottom stabilized with foam sole and non-skid cover Instrucciones Especiales -oLength B Trimline B c Recorte A Trimline A c Recorte Contención de los dedos orToe Shelf ESTÁNDAR c Flexible – Sin contención c Contención containment ESTÁNDAR cMedial Suave cMedial Flexible - no containment Recorte A: (flexible) Recorte PlásticoB: - Más rígida Más flexible Medial Soft foam -Medial Plastic - La máxima estabilidad - Estabilidad moderada Trimline A - More Rigid - Maximum Stability y / o and / or Trimline B - More Flexible cLateral - Moderate Stability cLateral Suave (flexible) Lateral Soft foam Plástico Lateral Plastic Special Instructions Order Hemi A4 Spanish Rev.02 (4/2011) © 2011 Cascade Dafo, Inc.
