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Cuestionario de Hiperpermeabilidad Intestinal - CHI Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apellido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha de nacimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Talla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antecedentes médicos personales o familiares : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ADP??? - 042011 ¿Presenta usted algún síntoma médico? ¿Presenta usted alguno de los siguientes síntomas? Indicar: 0 = ninguno; 1 = a veces; 2 = a menudo; 3 = intenso Afecciones digestivas Dolor de vientre Hinchazón, gases Constipación, heces duras Diarrea, heces muy blandas Regurgitaciones ácidas, ardores de estómago Mal aliento Picores anales, presencia de gusanos en las heces 0 1 2 3 Afecciones respiratorias Asma o alergias respiratorias Bronquitis de repetición Tos crónica 0 1 2 3 Afecciones visuales Conjuntivitis de repetición Párpados hinchados Ojos secos, rojos, llorosos 0 1 2 3 Afecciones ginecológicas Micosis vaginal Reglas demasiado abundantes Dificultades para quedarse embarazada Dolores abdominales o en el pecho antes de la menstruación Ciclos muy largos o irregulares o ausencia de reglas Cistitis de repetición 0 1 2 3 Afecciones cardiovasculares Hipertensión arterial Piernas pesadas o hinchadas « Impaciencia » en las piernas 0 1 2 3 Afecciones ORL-estomatología Infecciones de repetición (rinofaringitis, otitis, sinusitis, anginas, etc.) Nariz « tapada » o mucosidad constante Aftas de repetición, herpes labial Gingivitis de repetición 0 1 2 3 Afecciones neuro-psíquicas Migrañas, dolores de cabeza de repetición Depresión o moral baja Moral diferente según la estación del año Espasmofilia, calambres Ansiedad, estrés Agresividad, irritabilidad Pérdida de concentración o de memoria Sueño agitado Problemas para conciliar el sueño 0 1 2 3 Trastornos musculares o articulares Dolores articulares Osteoporosis Tendinitis de repetición Dolores musculares, calambres, fibromialgia 0 1 2 3 Afecciones cutáneas Eczema, psoriasis, placas rojas Acné, erupciones cutáneas, granos Micosis de repetición Urticaria, picores Piel seca Cabello fino, pérdida de cabello, uñas rotas 0 1 2 3 Estado general Fatiga crónica Cansancio excesivo Pérdida o aumento de peso reciente Alimentación dirigida por el deseo (sólo como lo que prefiero) 0 1 2 3 Biología Colesterol elevado Glicemia elevada Balance hepático perturbado Falta de hierro Disminución de vitamina D Síndrome inflamatorio Hormonas tiroideas bajas 0 1 2 3 Medicamentos utilizados habitualmente Antibióticos Anti-inflamatorios Cortisona Hormonas, píldora anticonceptiva Antidepresivos, somníferos, ansiolíticos Antiálgicos 0 1 2 3 Comentarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
