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Cáncer de sitio primario desconocido
CAPÍTULO 82
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unos cuatro meses en los casos resistentes al tratamiento sin producir cambios medibles en el tumor. El dolor por las metástasis disminuye con estroncio-89 o samario-153. Los bisfosfonatos reducen la probabilidad de complicaciones óseas.
■ PREVENCIÓN DEL CÁNCER PROSTÁTICO
Se ha demostrado que el finasteride y el dutasteride reducen la frecuencia de cáncer prostático en 25% pero no se han observado efectos sobre la supervivencia global durante los
seguimientos limitados. Además, al parecer estos cánceres adquieren un grado mayor en la
escala de Gleason pero el seguimiento es muy limitado como para valorar la historia natural.
Para obtener una revisión más detallada, véase Scher HI: Enfermedades
benignas y malignas de la próstata, cap. 95, p. 796, en Harrison. Principios de
medicina interna, 18ª ed.
CAPÍTU LO 8 2
Cáncer de sitio primario
desconocido
El cáncer de un sitio primario desconocido (CUPS) se define de esta manera: neoplasia
maligna demostrada por biopsia; sitio primario no evidente después de la anamnesis,
exploración física, radiografía torácica, tomografía computadorizada (CT) abdominal y
pélvica, biometría hemática completa, química sanguínea, mamografía (mujeres), concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) β, fetoproteína α (AFP) y antígeno
prostático específico (PSA) (en varones), además de valoración histológica no consistente
con un tumor primario en el sitio de la biopsia. La incidencia del CUPS va en descenso, tal
vez por los mejores criterios diagnósticos patológicos; en la actualidad representa cerca de
3% de todos los cánceres, en comparación al 10 a 15% de hace 15 años. La mayoría de los
pacientes es >60 años de edad. A menudo los tumores son aneuploides. Las líneas celulares
derivadas de tales tumores a menudo presentan anomalías en el cromosoma 1.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes se presentan con fatiga, pérdida de peso, dolor, hemorragia, ascitis, tumoraciones subcutáneas y linfadenopatía. Una vez que se confirma la metástasis maligna, los
esfuerzos diagnósticos deben limitarse a valorar la presencia de tumores potencialmente
curables, como linfoma, enfermedad de Hodgkin, tumor de células germinales, cáncer
ovárico, cáncer de cabeza y cuello, tumor neuroectodérmico primitivo o tumores para los
cuales el tratamiento podría tener valor paliativo importante, como el cáncer mamario o
el prostático. En general, los esfuerzos para valorar la presencia de estos tipos de tumores
depende más del patólogo que de pruebas diagnósticas clínicas costosas. La localización
de síntomas, el antecedente de exposición a un carcinógeno o el antecedente de fulguración de alguna lesión cutánea podría dirigir algunas pruebas clínicas. No obstante, el exa-
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SECCIÓN 6
Hematología y oncología
CUADRO 82-1 Valoración patológica posible de muestras de biopsia de pacientes
con cáncer metastásico de sitio primario de origen desconocido
Valoración/hallazgo
Sitio primario o neoplasia sugerida
Histología (tinción con hematoxilina y eosina)
Cuerpos de samoma,
configuración papilar
Ovario, tiroides
Células en anillo de sello
Estómago
Inmunohistología
Antígeno leucoctario común (LCA, CD45)
Neoplasia linfoide
Leu-M1
Enfermedad de Hodgkin
Antígeno de membrana epitelial
Carcinoma
Citoqueratina
Carcinoma
CEA
Carcinoma
HMB45
Melanoma
Desmina
Sarcoma
Tiroglobulina
Carcinoma tiroideo
Calcitonina
Carcinoma medular de la tiroides
Mioglobina
Rabdomiosarcoma
PSA/fosfatasa ácida prostática
Próstata
AFP
Hígado, estómago, célula germinal
Fosfatasa alcalina placentaria
Célula germinal
Gonadotropina coriónica humana β
Células germinativas
Marcadores de linfocitos B, T
Neoplasia linfoide
Proteína S-100
Tumor neuroendocrino, melanoma
Proteína grande de líquido quístico
Mama, glándula sudorípara
Receptores de estrógenos y progesterona
Mama
Factor VIII
Sarcoma de Kaposi, angiosarcoma
Factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1)
Adenocarcinoma pulmonar, tiroides
Calretinina, mesotelina
Mesotelioma
URO-III, trombomodulina
Vejiga
Citometría de flujo
Marcadores de linfocitos B, T
Neoplasia linfoide
Ultraestructura
Filamentos de actina-miosina
Rabdomiosarcoma
Gránulos secretorios
Tumores neuroendocrinos
Desmosomas
Carcinoma
Premelanosomas
Melanoma
(continúa)
Cáncer de sitio primario desconocido
CAPÍTULO 82
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CUADRO 82-1 Valoración patológica posible de muestras de biopsia de pacientes
con cáncer metastásico de sitio primario de origen desconocido
(Continuación)
Citogenética
Isocromosoma 12p; 12q(-)
t(11;22)
t(8;14)a
3p(–)
t(X;18)
t(12;16)
t(12;22)
t(2;13)
1p(–)
Análisis de receptores
Receptor para estrógeno/progesterona
Estudios de biología molecular
Inmunoglobulina, bcl-2, reordenación
genética del receptor de linfocitos T
Célula germinal
Sarcoma de Ewing,
tumor neuroectodérmico primitivo
Neoplasia linfoide
Carcinoma pulmonar microcítico;
carcinoma de células renales, mesotelioma
Sarcoma sinovial
Liposarcoma de células mixoides
Sarcoma de células claras
(melanoma de partes blandas)
Rabdomiosarcoma alveolar
Neuroblastoma
Mama
Neoplasia linfoide
a
O cualquier otro reacomodo que implique una respuesta antígeno-receptor.
Abreviaturas: CEA, antígeno carcinoembrionario; PSA, antígeno prostático específico; AFP, fetoproteína α.
men cuidadoso al microscopio óptico, ultraestructural, cariotípico y biológico molecular
de un volumen adecuado de tejido tumoral es el elemento más importante del estudio
diagnóstico en ausencia de hallazgos sospechosos en la anamnesis y exploración física
(cuadro 82-1).
Histología
Cerca de 60% de los tumores CUPS es adenocarcinoma, 5% es un carcinoma de epidermoide y 30% es una neoplasia poco diferenciada sin clasificación adicional con el examen
de microscopia óptica. La expresión de subtipos de citoqueratina podría estrechar el campo de posibles diagnósticos (fig. 82-1).
Pronóstico
Los pacientes con carcinoma epidermoide tienen una mediana de supervivencia de nueve
meses; aquellos con adenocarcinoma o tumores imposibles de clasificar tienen una supervivencia mediana de cuatro a seis meses. Los enfermos en los que se identifica el sitio
primario casi siempre tienen un mejor pronóstico. Los sitios limitados de compromiso y
los rasgos histológicos neuroendocrinos son factores de pronóstico favorable. Los pacientes sin diagnóstico primario deben recibir tratamiento paliativo con radioterapia en las
lesiones sintomáticas. Los regímenes antineoplásicos (quimioterapia) para todos los fines
rara vez inducen respuestas, pero siempre tienen efectos tóxicos. Ciertas manifestaciones
clínicas podrían permitir el tratamiento individualizado.
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SECCIÓN 6
Hematología y oncología
CK7
CK7+
CK20+
Tumores uroteliales
Adenocarcinoma
mucinoso ovárico
Adenocarcinoma
pancreático
Colangiocarcinoma
CK7+
CK20
CK20–
Adenocarcinoma pulmonar
Carcinoma mamario
Carcinoma tiroideo
Carcinoma endometrial
Carcinoma cervical
Carcinoma de glándula salival
Colangiocarcinoma
Carcinoma pancreático
CK7–
CK20+
Carcinoma
colorrectal
Carcinoma
de células
de Merkel
CK7–
CK20–
Carcinoma hepatocelular
Carcinoma de células renales
Carcinoma prostático
Carcinoma epidermoide
y pulmonar microcítico
Carcinoma de cabeza
y cuello
FIGURA 82-1 Estrategia referente a marcadores de citoqueratina (CK7 y CK20) empleados en el cáncer
de sitio primario de origen desconocido.
■ SÍNDROME DE CÁNCER EXTRAGONADAL
DE CÉLULAS GERMINALES NO IDENTIFICADO
En pacientes <50 años con compromiso tumoral de estructuras de la línea media, parénquima pulmonar o ganglios linfáticos y evidencia de crecimiento tumoral rápido, existe la
posibilidad diagnóstica de un tumor de células germinales. Es posible que los marcadores
tumorales séricos estén elevados o no. La quimioterapia con cisplatino, etopósido y bleomicina (cap. 79) puede inducir respuestas completas en 25% o más de los casos y cerca de
15% se cura. Es probable que también deba hacerse esta prueba terapéutica en pacientes
cuyos tumores tienen anomalías en el cromosoma 12.
■ CARCINOMATOSIS PERITONEAL EN MUJERES
Las mujeres que se presentan con una tumoración o dolor pélvico y adenocarcinoma diseminado por la cavidad peritoneal, pero sin un sitio claro de origen, tienen carcinoma
seroso papilar peritoneal primario. La presencia de cuerpos de samoma en el tumor o de
niveles elevados de CA-125 favorecen el origen ovárico. Tales pacientes deben someterse
a operación reductora del volumen del tumor, seguida de quimioterapia combinada con
paclitaxel más cisplatino o carboplatino (cap. 80). Cerca de 20% de las pacientes responde
y 10% sobrevive al menos dos años.
■ CARCINOMA EN UN GANGLIO LINFÁTICO AXILAR EN LAS MUJERES
Se administra tratamiento complementario para cáncer mamario que sea apropiado
según su estado menopáusico, incluso en ausencia de una tumoración mamaria en la
exploración física o en la mamografía y resultados indeterminados o negativos para receptores de estrógeno y progesterona en el tumor (cap. 77). A menos que se aplique radiación
a la mama ipsolateral, hasta 50% de estas pacientes desarrolla luego una tumoración
mamaria. Aunque ésta es una situación clínica rara, es posible lograr la supervivencia a
largo plazo similar a las mujeres con cáncer mamario en estadio (etapa) II.
■ METÁSTASIS ÓSEAS OSTEOBLÁSTICAS EN VARONES
La probabilidad de cáncer prostático es alta; está indicada una prueba de tratamiento hormonal empírico (leuprolida y flutamida) (cap. 81).
■ METÁSTASIS A GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES
Incluso si la panendoscopia no revela un tumor primario en cabeza y cuello, la administración de quimioterapia con cisplatino y 5-fluorouracilo puede producir una respuesta en
estos pacientes; algunas respuestas son prolongadas (cap. 75).
Síndromes paraneoplásicos endocrinos
CAPÍTULO 83
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Para obtener una revisión más detallada, véase Varadhachary GR, Abbruzzese
JL: Carcinoma primario de origen desconocido, cap. 99, p. 821, en Harrison.
Principios de medicina interna, 18ª ed.
CAPÍTU LO 8 3
Síndromes
paraneoplásicos endocrinos
Los tumores del tejido neuroendocrino tanto benignos como malignos pueden secretar
diversas hormonas, sobre todo peptídicas, y muchos tumores producen más de una hormona (cuadro 83-1). En la clínica, la producción ectópica de hormonas es importante por
dos razones.
Primera, los síndromes endocrinos que producen pueden ser la manifestación inicial
de la neoplasia o aparecer en etapas avanzadas de la evolución. En algunos casos, las manifestaciones endocrinas tienen más importancia que el tumor mismo, como en los pacientes con neoplasias benignas o malignas de crecimiento lento que secretan hormona
liberadora de corticotropina y causan síndrome de Cushing fulminante. La frecuencia con
la que se reconoce la producción ectópica de hormonas varía según los criterios que se
usen para el diagnóstico. Los síndromes más frecuentes de importancia clínica son aquellos con hipersecreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH), hipercalcemia e hipoglucemia. De hecho, la secreción ectópica de ACTH es la causa del síndrome de Cushing
en 15 a 20% de los casos y casi 50% de los pacientes con hipercalcemia persistente tiene un
tumor maligno, no hiperparatiroidismo. Por la rapidez en el desarrollo de secreción hormonal en algunos tumores de crecimiento rápido, el diagnóstico requiere un alto índice de
sospecha y es posible que las concentraciones hormonales se incrementen fuera de proporción con las manifestaciones.
Segunda, las hormonas ectópicas sirven como marcadores periféricos de la neoplasia.
Por el amplio espectro de la secreción hormonal ectópica, las mediciones de la concentración plasmática hormonal para detección con fines diagnósticos no son rentables. Sin
embargo, en pacientes con tumores malignos con secreción de hormonas, la medición
seriada de la concentración de hormona circulante puede servir como marcador de la
totalidad de la escisión tumoral y de la efectividad de la radioterapia o de la quimioterapia.
De igual manera, es posible que se anuncie la recurrencia tumoral por la reaparición de
concentraciones plamáticas altas de la hormona antes que haya efectos evidentes de la
ocupación tumoral. Sin embargo, algunos tumores recurrentes no secretan hormonas, por
lo que las mediciones hormonales no son confiables como evidencia única de actividad
tumoral.
TRATAMIENTO
Síndromes paraneoplásicos endocrinos
Cuando sea posible, el tratamiento de los tumores secretores de hormonas debe dirigirse a la extirpación del tumor. Cuando no es posible extirparlo o cuando es incura-