Download en adultos del 4,4%

REVISIÓN
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
en adultos: caracterización clínica y terapéutica
J.A. Ramos-Quiroga a,b, R. Bosch-Munsó a, X. Castells-Cervelló a,
M. Nogueira-Morais a, E. García-Giménez a, M. Casas-Brugué a,b
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER IN ADULTS:
A CLINICAL AND THERAPEUTIC CHARACTERISATION
Summary. Aim. To update the existing knowledge about attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in adults, with
special interest given to aspects concerning epidemiology, diagnosis, progression and treatment. Development. Acknowledging
the fact that ADHD can persist into adulthood is a relatively recent development. Nevertheless, over the last few years
evidence has been put forward to support the validity of its diagnosis in adults. The prevalence of ADHD in the general adult
population is estimated to be around 4%. Over 50% of the children with the disorder will continue to have it as adults. The
symptoms of ADHD can be different in adults, with less hyperactivity and a slight decrease in impulsiveness, but with the
same symptoms of inattention. ADHD in adulthood is linked to serious economic, occupational, academic and familial
repercussions, as well as to road accidents and to the presence of other psychiatric pathologies (such as drug addiction,
personality disorders and depression). Conclusions. A number of different psychometric instruments are available in Spanish
for evaluating ADHD in adults. The use of structured interviews, together with a systemised evaluation of possible comorbid
disorders, makes it easier to reach a correct differential diagnostic. Pharmacological treatment in adults is essentially the
same as that used with children, but weight-adjusted. Clinical trials have been carried out with psychostimulants and results
show methylphenidate to be the most effective and the safest. Atomoxetine is the non-stimulating pharmaceutical that has been
most widely studied in adults. Cognitive behavioural psychological treatments have proved to be effective in adults with ADHD.
[REV NEUROL 2006; 42: 600-6]
Key words. ADHD. Adults. Atomoxetine. Attention deficit. Diagnosis. Hyperactivity. Methylphenidate. Review. Stimulants.
Treatment.
INTRODUCCIÓN
Las primeras descripciones clínicas del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) se realizaron en niños a
comienzos del siglo pasado [1]. Durante más de 70 años, la
investigación se ha centrado en la población infantil, ya que se
entendía que el trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A
partir de 1976, se han publicado diferentes trabajos que han
aportado sólidas evidencias de la validez del diagnóstico del
TDAH en adultos [2]. Así, los correlatos clínicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el
curso y la evolución, sustentan su validez en adultos [3]. En este
artículo se revisaran aspectos actuales del diagnóstico, evolución y tratamiento del TDAH en adultos.
EPIDEMIOLOGÍA
En adultos se dispone de menos datos epidemiológicos en comparación con otras edades, pero los estudios realizados señalan
que el TDAH también se manifiesta en personas adultas y con
Aceptado tras revisión externa: 26.09.05.
a
Servicio de Psiquiatría. Programa Integral del Déficit de Atención en Adultos. Hospital Universitari Vall d’Hebron. b Departamento de Psiquiatría y
Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universitat Autònoma de Barcelona. Bellaterra. Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Josep Antoni Ramos-Quiroga. Hospital Universitari
Vall d’Hebron. Servei de Psiquiatria. Edificio Antigua Escuela de Enfermería. 5.ª planta. Pg. Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona. Fax: +34
934 894 587. E-mail: jaramos@vhebron.net
Estudio financiado en parte por una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias del Instituto Carlos III FIS PI04/0524.
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
600
una frecuencia destacada. Los primeros trabajos encontraron prevalencias en adultos entre el 4 y el 5% [4-6].
En el reciente National Comorbidity Survey Replication
(NCS-R), sobre una muestra de 9.282 sujetos en población general americana, se ha observado nuevamente una prevalencia
del TDAH en adultos del 4,4% [7]. En otro estudio realizado en
Holanda, la prevalencia fue del 1-3% [8].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DEL TDAH EN ADULTOS
Los criterios diagnósticos del TDAH en adultos son los mismos
que los registrados para los niños en el Manual diagnóstico y estadístico (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría [9,10]. Según el DSM-III (1980), el trastorno puede afectar a
los adultos, y a partir del DSM-III-R se describe formalmente la
posibilidad de realizar el diagnóstico de TDAH en adultos [9].
En sujetos que han sido diagnosticados de TDAH en la infancia, y que en la edad adulta no presentan seis o más de los
síntomas definidos en el DSM-IV-TR, pero continúan manifestando síntomas de TDAH y dificultades en su adaptación, se
permite el diagnóstico de TDAH en remisión parcial [10].
Para poder diagnosticar el TDAH en una persona adulta es
preciso que el trastorno esté presente desde la infancia, como
mínimo desde los 7 años. Debe persistir una alteración clínicamente significativa o un deterioro en más de un área importante
de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, académico o familiar [10]. Por tanto, se entiende el TDAH en la edad
adulta como una patología crónica [9].
Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente
síntomas de inatención y de impulsividad, ya que la hiperactivi-
REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606
TDAH EN ADULTOS
dad disminuye con la edad [11]. Asimismo, los síntomas de hiperactividad en los adultos suelen tener una expresión clínica ligeramente diferente a la encontrada en los niños. Así, uno de los
síntomas de hiperactividad en los niños puede ser el correr por
todas partes, subirse a los muebles, etc., mientras que en la edad
adulta el mismo síntoma se manifiesta como un sentimiento
subjetivo de inquietud [11].
EVOLUCIÓN DEL TDAH EN EL ADULTO
Rendimiento académico
Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de pacientes
con un TDAH diagnosticado en la infancia muestran diferencias
significativas en el rendimiento académico respecto a los sujetos sin el trastorno. Los pacientes tienden a lograr una menor
formación académica en comparación con los grupos control,
aun con niveles de inteligencia similares [1,12,13]. Así mismo,
los adultos con TDAH presentan más problemas de adaptación
y disciplina en el ámbito escolar [1,12].
Adaptación al medio laboral y conducción de vehículos
Los estudios refieren que los adultos con TDAH tienen una peor
adaptación laboral que los individuos sin el trastorno [14-16].
Los problemas laborales pueden derivarse de las dificultades en
el control de los impulsos y la inatención [1]. Se ha observado
que la habilidad en la conducción de vehículos se altera con el
TDAH, lo que ocasiona graves consecuencias desde un punto
de vista social y personal [17,18]. Los adultos con TDAH sufren más accidentes de tráfico y éstos son más graves.
Relaciones interpersonales y de pareja
Existen numerosas descripciones del peor ajuste social de los
niños y adolescentes con TDAH en comparación con los grupos de control [1,18]. Estos problemas pueden persistir en los
adultos con TDAH, incluso agravarse, si se tienen en cuenta las
crecientes demandas sociales que han de afrontar en la edad
adulta. Se han descrito mayores dificultades en las relaciones
interpersonales y, de forma más específica, en las relaciones de
pareja [18,19].
Persistencia del TDAH en la edad adulta, trastornos
psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias tóxicas
En la revisión realizada por Goldstein [12] de los estudios sobre
la evolución del TDAH en la edad adulta, se halló que el 1020% de los adultos con historia de TDAH experimenta escasos
problemas, mientras que el 60% continúa presentando síntomas
de TDAH así como alteraciones en la adaptación social, problemas académicos y emocionales clínicamente significativos. El
10-30% desarrollan problemas de conducta antisocial asociados
a las alteraciones producidas por el TDAH y otros trastornos comórbidos [12].
En un estudio prospectivo con una muestra de 128 niños con
TDAH, se halló que a la edad de 19 años el 38% de los sujetos
cumplían los criterios diagnósticos del TDAH (DSM-III-R), el
72% presentaba como mínimo un tercio de los síntomas requeridos para el diagnóstico y el 90% mostraba evidencias de un deterioro clínicamente significativo, con una puntuación en la escala
para la evaluación global del funcionamiento (GAF) inferior a 60
[20]. Este estudio evidenció lo variables que pueden llegar a ser
los porcentajes de persistencia del TDAH en la vida adulta, pues
pueden depender del criterio de remisión aplicado. Por eso no es
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de extrañar que el rango de persistencia del TDAH en los adultos
entre los diferentes estudios sea tan amplio (4-80%) [1]. De
cualquier forma, diferentes estudios han puesto de manifiesto
que el TDAH persiste en la edad adulta [19].
Al igual que en la infancia, la presencia de otros trastornos
psiquiátricos asociados al TDAH es frecuente en los adultos. Se
considera que un 60-70% de adultos con TDAH presenta comorbilidad psiquiátrica [3,9,19]. Los trastornos comórbidos en
adultos son similares a los hallados en la infancia, con la diferencia de que existe una mayor prevalencia de drogodependencias y que aparecen trastornos de la personalidad [21]. En los
estudios prospectivos y controlados de seguimiento hasta la
edad adulta de pacientes diagnosticados de TDAH en la infancia, los trastornos comórbidos más frecuentes son el trastorno
depresivo mayor (hasta un 28%), el trastorno antisocial de la
personalidad (hasta un 23%), los trastornos por consumo de
sustancias (hasta un 19%) y, en menor frecuencia, el trastorno
por crisis de pánico y el trastorno obsesivo compulsivo [1,15,
22,23]. Murphy et al [13] sugieren que existen diferencias respecto a la comorbilidad psiquiátrica entre los subtipos TDAH
combinado y TDAH inatento. El combinado mostró mayor probabilidad de presentar un trastorno desafiante oposicionista, de
realizar tentativas de suicidio y de experimentar en el cuestionario SCL-90-R mayor hostilidad interpersonal y paranoia [13].
Las drogodependencias constituyen uno de los trastornos
asociados al TDAH más frecuentes [9]. El riesgo de desarrollarlas es mayor en aquellos pacientes en los que el TDAH se mantiene en la edad adulta [24]. La presencia de un TDAH repercute de forma negativa sobre la evolución de la drogodependencia,
pues existe mayor riesgo de recaídas en el consumo de sustancias [25].
EVALUACIÓN DEL TDAH EN ADULTOS
Siguiendo las recomendaciones de Murphy y Gordon [26], para
realizar una evaluación del TDAH, se tendrían que contestar
cuatro preguntas relevantes. La primera evalúa si existen evidencias acerca de la relación entre los síntomas de TDAH en la
infancia y un deterioro posterior significativo y crónico en diferentes ámbitos. La segunda cuestión aporta información respecto a si existe, de forma creíble, una relación entre los síntomas
de TDAH actuales y un deterioro sustancial y consistente en
diferentes ámbitos. La tercera cuestión es si hay otra patología
que justifique el cuadro clínico mejor que el TDAH. Su contestación lleva directamente a la última pregunta: ¿para los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de TDAH, hay alguna evidencia de que existan condiciones comórbidas?
Para poder realizar un diagnóstico de TDAH en adultos es
fundamental saber qué síntomas son propios del trastorno y
cuáles son debidos a otra patología comórbida [18]. Si podemos
responder a estas cuatro cuestiones planteadas se podrá realizar
un diagnóstico de TDAH con una elevada sensibilidad y especificidad.
La evaluación de los adultos con síntomas de TDAH requiere un esfuerzo por integrar todos los datos clínicos disponibles
que ayudarán en la realización del diagnóstico. Un protocolo
estandarizado debería incluir una historia clínica completa del
paciente, cuestionarios autoadministrados de síntomas, rendimiento neuropsicológico y evaluación de comorbilidad psicopatológica. En la tabla I se detallan los instrumentos de evaluación que están traducidos y/o validados en español [27-32].
601
J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
En el metaanálisis de Hervey et al [33] se analizaron los resultados de 33 estudios sobre rendimiento neuropsicológico en adultos diagnosticados de TDAH. Los datos presentados por los
autores sugieren que existe una gran variedad de diferencias
generales y específicas que indican déficit neuropsicológicos
asociados con TDAH en el adulto (Tabla II). En todas las áreas
cognitivas estudiadas existen datos que indican deterioro en mayor o menor medida, aunque los resultados no indican una área
especifica para el trastorno. Por otro lado, existen ciertas áreas
(p. ej., atención) en las que los adultos con TDAH muestran
mayores diferencias respecto a los controles sanos.
Tabla I. Instrumentos de evaluación del trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH) en adultos, traducidos y/o validados en español.
Historia clínica general
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID-parte I) [27]
Evaluación de síntomas actuales del TDAH
Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
(CAADID-parte II) [27].
Entrevista para TDAH adultos de Barkley [28]
ADHD Rating Scale-IV [29]
ADHD Symptom Rating Scale [28]
TRATAMIENTO DEL TDAH EN EL ADULTO
Tratamiento farmacológico
La tabla III muestra los fármacos que en ensayos clínicos han
obtenido resultados favorables en el tratamiento del TDAH en
adultos y el mecanismo por el cual resultan eficaces para este
trastorno.
De estos fármacos, los psicoestimulantes, en especial el metilfenidato, son los mejor estudiados en niños con TDAH, con
más de 200 ensayos clínicos publicados [34]. Sin embargo, los
datos disponibles de eficacia y seguridad en adultos son menores. La atomoxetina es un nuevo fármaco que ha revolucionado
el abordaje terapéutico en el tratamiento del TDAH, pues es el
primer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de forma convincente su eficacia en este trastorno, tanto en niños como en adultos.
Fármacos psicoestimulantes
Se dispone de ensayos clínicos controlados en adultos con TDAH
con metilfenidato, pemolina y Adderall (combinación de cuatro
sales de dextro y levoanfetamina) y con modafinilo.
Los datos de seis de los nueve ensayos clínicos con metilfenidato publicados fueron metaanalizados por Faraone et al. [35].
El metaanálisis incluyó un total de 243 pacientes, de los cuales
140 recibieron metilfenidato y 113 placebo. Los resultados mostraron que el metilfenidato era más eficaz que el placebo en el
tratamiento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual
o superior a 0,9 mg/kg/día. El tamaño del efecto atribuido a
metilfenidato en este metaanálisis fue de 0,9, un valor muy alto
y clínicamente significativo. En un reciente estudio en adultos
(n = 146), doble ciego y controlado con placebo, el metilfenidato (dosis media: 1,1 mg/kg/día) mostró una mejor respuesta
(79%) en comparación con el placebo (19%), con una buena tolerancia [36].
En Europa, se ha realizado un ensayo clínico cruzado con
metilfenidato (0,5-1,0 mg/kg/día) comparado con placebo [37].
Se incluyeron 45 pacientes y tuvo una duración de tres semanas.
Los resultados mostraron que el metilfenidato es un fármaco
seguro, con una tasa de respuesta terapéutica de 38-51%, claramente superior a la del placebo. En breve se dispondrá de los
resultados de un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, realizado también en Europa con metilfenidato de liberación prolongada sobre una muestra de más de
400 sujetos.
Aunque las anfetaminas se retiraron del mercado farmacéutico español a mediados de los años noventa, hay que hacer hincapié en este grupo terapéutico, pues la combinación de sales
anfetamínicas (Adderall XR) dispone de datos que demuestran
602
Adult Self-Report Scale (ASRS) [30]
Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS) [27]
Evaluación retrospectiva de síntomas de TDAH en la infancia
Wender Utah Rating Scale (WURS) [3,32]
ADHD Symptom Rating Scale [28]
su eficacia y seguridad para el tratamiento del TDAH del adulto. Su uso en España sólo es posible como medicación extranjera en uso compasivo. Spencer et al [38] compararon la eficacia
de la combinación de sales anfetamínicas (20-60 mg/día) con
placebo en 30 adultos con TDAH . Después de tres semanas de
tratamiento, la combinación de sales anfetamínicas logró una respuesta terapéutica del 70,4% en comparación con el 7,4% del
grupo al que se le suministró placebo, cuando se definía como
una disminución de como mínimo un 30% en los síntomas de
TDAH y del 66,7% en comparación con la del 3,7% del placebo, cuando se definía la respuesta terapéutica como una gran o
muy gran mejora clínica. Las anfetaminas fueron bien toleradas
y ningún paciente, durante el tratamiento activo, abandonó el
estudio. Sólo se notificaron efectos adversos leves, que mejoraban con la disminución de la dosis.
En un ensayo clínico cruzado de 10 semanas de duración, la
pemolina (hasta 3 mg/kg/día) logró una respuesta terapéutica
(definida como una disminución de como mínimo un 30% en
los síntomas de TDAH) del 50% en comparación con el 17%
del placebo [39]. Aparte de presentar una eficacia moderada en
comparación con otros psicoestimulantes, los problemas de hepatotoxicidad [40], algunos de ellos graves [41], con los que se
ha asociado su consumo, limitan su utilización.
Con el modafinilo se han publicado dos ensayos clínicos
controlados con placebo [42] y con anfetaminas [43], los cuales
muestran que el modafinilo mejora la atención y el control de
los impulsos.
A pesar del debate mediático sobre los peligros de la utilización de psicoestimulantes, diferentes trabajos científicos han
demostrado que disminuyen el riesgo de abuso o dependencia
de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH [44-46].
En el mismo sentido, diversos estudios con psicoestimulantes
muestran resultados positivos en sujetos con TDAH y dependencia a sustancias, pues estos fármacos mejoran los síntomas
del TDAH y, en algunos estudios, también el consumo concomitante de drogas [47-50].
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TDAH EN ADULTOS
120 mg/día, aunque la dosis más frecuente en los estudios publicados es de
Área
Prueba
Medida
N.º de
Tamaño
90 mg/día [53]. Los resultados parciaestudios del efecto
les del estudio de continuación de atomoxetina durante tres años de seguiAtención
Conners Continuous
Errores de omisión
5
0,51
Performance Test
miento han mostrado, a las 97 semanas,
que es un fármaco eficaz, seguro y bien
Errores estándares Rt
5
0,53
tolerado [54]. Puede suspenderse sin ned’
2
0, 5
cesidad de reducir progresivamente la
dosis y sin provocar un síndrome de
Paced Auditory Serial-Addition
Tiempo total
2
0,83
Task-Revised
discontinuación ni síntomas de rebote
[55]. En España, sólo se encuentra disInhibición de
Conners Continuous
Errores de comisión
5
0,63
ponible como medicación extranjera en
la respuesta
Performance Test
uso compasivo.
Stop Signal Task
Señal de paro Rt
2
0,85
El bupropión es un antidepresivo de
perfil noradrenérgico y dopaminérgico,
Otras funciones Trail Making Test-B
Tiempo total
5
0,68
ejecutivas
habitualmente utilizado para la deshabituación tabáquica. Se ha probado su efiControlled Oral Word
Total de palabras
7
0,60
cacia en adultos con TDAH en varios
Association Test
ensayos clínicos, en los que ha mostrado
Memoria
California Verbal Learning Test
Prueba de aprendizaje 1
2
0,51
una respuesta terapéutica del 52% cuando se definía como una puntuación en el
Prueba de aprendizaje 1-5
3
0,91
cambio de la impresión clínica global
Evocación inmediata
4
0,59
(ICG) de 1 o 2 y, del 76% cuando se definía como una disminución del 30% en
Evocación a medio plazo
4
0,60
los síntomas de TDAH valorados con la
Reconocimiento
2
0,90
lista de verificación del DSM-IV, en comparación con la del placebo, que fue del
Semántico
2
0,59
11 y del 37%, respectivamente [56]. En el
Seriado
2
0,14
mayor estudio (162 adultos con TDAH)
realizado con bupropión XL, se confirWechsler Memory Scale-Revised Memoria lógica I
2
0,37
maron los anteriores resultados: el fárMemoria lógica II
2
0,46
maco se mostró eficaz y fue bien tolerado, con dosis de hasta 450 mg/día [57].
Velocidad
Trail Making Test-A
Tiempo de cumplimentación 6
0,53
El bupropión también ha mostrado en
Inteligencia
Wechsler Adult Intelligence
Estimación global del
12
0,39
estudios abiertos su eficacia en el TDAH
Test-Revised
coeficiente intelectual
con trastornos comórbidos como la deAritmética
5
0,50
presión [58], el trastorno bipolar [59] o
la drogodependencia [60-62].
Dígitos
8
0,62
Aunque numerosos ensayos clínicos
Rt: tiempo de reacción.
han probado la eficacia de los antidepresivos tricíclicos en niños, sólo disponemos de un ensayo clínico aleatoriFármacos no psicoestimulantes
zado y controlado con placebo en pacientes adultos con TDAH
Se dispone de ensayos clínicos controlados con numerosos fár- [63]. En dicho ensayo, la desipramina mostró ser más eficaz
macos no estimulantes para el tratamiento del TDAH: atomoxe- que el placebo, con una respuesta terapéutica del 68%, y del 0%
tina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, fármacos inhibidores en los pacientes que recibieron placebo. Sin embargo, la deside la monoaminooxidasa (IMAO), agonistas α2-adrenérgicos co- pramina no se comercializa en España.
mo la guanfacina y fármacos nicotínicos [51]. De todos ellos, la
Aunque se han estudiado muchos otros fármacos no psicoatomoxetina es el fármaco cuyos resultados demuestran su efica- estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos, como los
cia de forma más fehaciente y es el único no estimulante con la agonistas adrenérgicos o los IMAO, [51] no aconsejamos su uso
indicación de la Food and Drug Administration (FDA) estado- porque se trata, en su mayoría, de estudios aislados y con pocos
unidense para el tratamiento del TDAH en niños y adultos [51].
pacientes, por lo que sus resultados están todavía por confirmar.
La atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación
de noradrenalina. Tres ensayos clínicos controlados con place- Tratamiento psicológico del TDAH en el adulto
bo han mostrado que es un fármaco eficaz y seguro en pacientes A pesar de la elevada eficacia del tratamiento psicofarmacológiadultos con TDAH [52,53]. Cuando la eficacia se definía como co, en determinadas ocasiones no es suficiente a la hora de mala disminución de los síntomas en un 30% respecto a la puntua- nejar otros factores, como cogniciones y conductas disruptivas,
ción basal, la atomoxetina lograba una proporción de responde- u otros trastornos comórbidos que condicionan la adherencia y
dores del 52%, mientras que el placebo sólo del 9% [52]. Las el cumplimiento terapéutico [64]. La intervención psicológica
dosis recomendadas de atomoxetina en adultos son entre 60 y comienza en el momento del diagnóstico, a partir del cual es
Tabla II. Pruebas neuropsicológicas y tamaño del efecto [33].
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603
J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL
recomendable que el paciente reciba información sobre el trastorno, para estimular su implicación de forma activa en el proceso terapéutico [65].
Las intervenciones psicoeducativas ayudan a que el paciente
obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita no sólo
ser consciente de la interferencia del trastorno en su vida cotidiana, sino también que el mismo sujeto detecte sus dificultades y
defina sus propios objetivos terapéuticos [65]. Cuando esta intervención no es suficiente, el tratamiento psicológico individual
puede constituir una opción eficaz [64,66]. Es fundamental definir los objetivos desde el inicio, y que éstos se relacionen con
dificultades concretas de la vida del paciente. Frecuentemente,
se relacionan con dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de
tener un bajo rendimiento y baja autoestima [64, 66]. Estos aspectos también pueden ser trabajados en terapia de grupo, y su
efecto puede potenciarse por el apoyo y aceptación aportados
por sus miembros [66]. Percibir que existen otras personas con
problemas idénticos y aprender desde sus estrategias ayuda al
individuo a aceptar el trastorno y encontrar formas alternativas
de afrontarlo. La intervención familiar es otra estrategia de abordaje del TDAH, y compagina el trabajo psicoeducativo con el
reencuadre del trastorno como problema del sistema familiar, y
no únicamente del paciente [66]. La terapia cognitivoconductual
es el abordaje más eficaz de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico en adultos con TDAH [67]. Además, esta
intervención parece mejorar los síntomas depresivos y ansiosos
comórbidos, así como la adherencia terapéutica.
Los tratamientos psicológicos pueden ayudar al paciente a
afrontar los problemas emocionales, cognitivos y conductuales
asociados, así como en el manejo de la sintomatología refractaria al tratamiento farmacológico. Por todo esto, se considera
que los tratamientos multimodales son la estrategia terapéutica
indicada en el TDAH [64,66].
CONCLUSIONES
El TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos,
persiste también en la edad adulta. Se dispone de evidencias que
sustentan la validez del diagnóstico en adultos. Los estudios
epidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la edad
Tabla III. Fármacos que han mostrado ser eficaces para el tratamiento
del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto y mecanismo de acción que justifica su eficacia.
Mecanismo de acción
Psicoestimulantes
Anfetaminas
+ Liberación de DA y NA
– Recaptación de DA y NA
– Monoaminooxidasa
Metilfenidato
– Recaptación de DA y NA
Pemolina
– Recaptación de DA
+ Liberación de DA
Modafinilo
+ Adrenérgica
No psicoestimulantes
Antidepresivos tricíclicos
– Recaptación de NA
Atomoxetina
– Recaptación de NA
Bupropión
– Recaptación de DA y NA
+: estimulación; –: inhibición; DA: dopamina; NA: noradrenalina.
adulta. Estos resultados indican que en la práctica clínica habitual el TDAH en adultos está infradiagnosticado, y por tanto,
incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situación es que la sintomatología experimenta cambios en los
adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el síntoma
que más se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatención
se mantiene prácticamente igual. En adultos, se asocia a graves
problemas académicos, laborales, legales, en la conducción de
vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psiquiátricas. Existen instrumentos de evaluación útiles en español, que facilitan su detección y diagnóstico diferencial. El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día. Dentro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mostrado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de 60120 mg/día. En cuanto a los tratamientos psicológicos, el cognitivoconductual parece ser el más eficaz en adultos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for
diagnosis and treatment. 2 ed. New York: Guilford Press; 1998.
2. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis. J Clin Psychiatry 1998; 59
(Suppl 7): S59-68.
3. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, Wilens T, Seidman LJ, Mick E, et
al. Attention-deficit/hyperactivy disorder in adults: an overview. Biol
Psychiatry 2000; 48: 9-20.
4. Murphy K, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD
in adult licensed drivers: Implications for clinical diagnosis. J Atten
Disord 1996; 1: 47-61.
5. Heiligenstein E, Conyers LM, Berns AR, Miller MA, Smith MA. Preliminary normative data on DSM-IV attention-deficit/hyperactivity disorder in college students. J Am Coll Health 1998; 46: 185-8.
6. Faraone SV, Spencer TJ, Montano B, Biederman J. Attention-deficit/
hyperactivity disorder in adults: a survey of current practice in psychiatry and primary care. Arch Intern Med 2004; 164: 1221-6.
7. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the
National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;
62: 617-27.
8. Kooij JJ, Buitelaar JK, Van den Oord EJ, Furer JW, Rijnders CA, Hodi-
604
amont PP. Internal and external validity of attention-deficit hyperactivity disorder in a population-based sample of adults. Psychol Med 2005;
35: 817-27.
9. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Escuder G, Castells X, Casas M. TDAH
en el adulto: perspectiva clínica. In Pichot P, Ezcurra J, González-Pinto
A, Gutiérrez M, eds. Diagnóstico, evaluación y tratamiento de los trastornos psiquiátricos graves. Madrid: Aula Médica; 2005. p. 399-443.
10. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.
11. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1301-11.
12. Goldstein S. Continuity of ADHD in adulthood: hypothesis and theory
meet reality. In Goldstein S, Ellison AT, ed. Clinician’s guide to adult
ADHD: assessment and intervention. San Diego: Academic Press; 2002.
p. 25-42.
13. Murphy K, Barkley RA, Bush T. Young adults with attention deficit hyperactivity disorder: subtype differences in comorbidity, educational,
and clinical history. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 147-57.
14. Murphy K, Barkley RA. Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD
in adult licensed drivers: Implications for clinical diagnosis. J Atten
Disord 1996; 1: 147-61.
REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606
TDAH EN ADULTOS
15. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P. La Padula M. Adult outcome of hyperactive boys: educational achievement, occupational rank,
and psychiatric status. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 565-76.
16. Weiss G, Hechtman L. Hyperactive children grown up. 2 ed. New York:
Guilford Press; 1993.
17. Barkley RA, Murphy KR, Kwasnik D. Motor vehicle driving competencies and risks in teens and adults with attention deficit hyperactivity
disorder. Pediatrics 1996; 6: 1089-94.
18. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005; 366: 237-48.
19. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA,
et al. Patterns of psychiatry comorbidity, cognition, and psychosocial
functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J
Psychiatry 1993; 150: 1792-98.
20. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission
definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000; 157: 816-18.
21. Barkley RA, Gordon M. Research on comorbidity, adaptative functioning, and cognitive impairments in adults with ADHD: implication for a
clinical practice. In Goldstein S, Ellison AT, ed. Clinician’s guide to
adult ADHD: assessment and intervention. San Diego: Academic Press;
2002. p. 43-69.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985; 24: 211-20.
23. Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, La Padula M. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. Am J Psychiatry 1998;
155: 493-8.
24. Sullivan MA, Levin FR. Attention-deficit/hyperactivity disorder and
substance abuse. Diagnostic and therapeutic considerations. Ann N Y
Acad Sci 2000; 134: 251-70.
25. Biederman J, Wilens TE, Mick E, Faraone SV, Spencer T. Does attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of
drug and alcohol abuse and dependence? Biol Psychiatry 1998; 44:
269-73.
26. Murhpy K, Gordon M. Assessment of adults with ADHD. In Barkley
RA, ed. Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2 ed. New York: Guilford Press; 1998. p. 345-72.
27. Conners CK, Erhardt D, Sparrow E. Conners adult ADHD rating
scales. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems; 1999.
28. Barkley RA, Murphy K, Bauermeister J. Attention-deficit hyperactivity disorder: a clinical workbook. 2 ed. New York: Guilford Press; 1998.
29. DuPaul G, Power T, Anastopoulos A. ADHD rating scales, IV: checklists, norms, and clinical interpretation. New York: Guilford Press; 1998.
30. Kessler RC, Adler L, Ames M, Demler O, Faraone S, Hiripi E, et al.
The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS):
a short screening scale for use in the general population. Psychol Med
2005; 35: 245-56.
31. Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating Scale:
an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993; 150: 885-90.
32. Rodríguez-Jiménez R, Ponce G, Monasor R, Jiménez-Jiménez M. Pérez-Rojo JA, Rubio G, et al. Validación en población española adulta
de la Wender-Utah Rating Scale para la evaluación retrospectiva de
trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la infancia. Rev
Neurol 2001; 33: 138-44.
33. Hervey AS, Epstein JN, Curry JF. Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neuropsychology 2004; 18: 485-503.
34. Mulas F, Mattos L, Hernández-Muela S, Gandía R. Actualización terapéutica en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad: metilfenidato de liberación prolongada. Rev Neurol 2005; 40 (Suppl 1):
S49-55.
35. Faraone SV, Spencer T, Aleardi M, Pagano C, Biederman J. Metaanalysis of the efficacy of methylphenidate for treating adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 2004; 24:
24-9.
36. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Doyle R, Surman C, Prince J, et al.
A large, double-blind, randomized clinical trial of methylphenidate in
the treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Biol Psychiatry 2005; 57: 456-63.
37. Kooij JJ, Burger H, Boonstra AM, Van der Linden PD, Kalma LE,
Buitelaar JK. Efficacy and safety of methylphenidate in 45 adults with
attention-deficit/hyperactivity disorder. A randomized placebo-controlled double-blind cross-over trial. Psychol Med 2004; 34: 973-82.
38. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Faraone S, Prince J, Gerard K, et
al. Efficacy of a mixed amphetamine salts compound in adults with
attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2001; 58:
775-82.
39. Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ, Frazier J, Prince J, Bostic J, et al.
REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606
Controlled trial of high doses of pemoline for adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 257-64.
40. Safer DJ, Zito JM, Gardner JE. Pemoline hepatotoxicity and postmarketing surveillance. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 622-9.
41. Adcock KG, MacElroy DE, Wolford ET, Farrington EA. Pemoline
therapy resulting in liver transplantation. Ann Pharmacother 1998; 32:
422-5.
42. Turner DC, Clark L, Dowson J, Robbins TW, Sahakian BJ. Modafinil
improves cognition and response inhibition in adult attention-deficit/
hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 2004; 55: 103-40.
43. Taylor FB, Russo J. Efficacy of modafinil compared to dextroamphetamine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in
adults. J Child Adolesc Psychopharmacol 2000; 10: 311-20.
44. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher, K. Does stimulant treatment of ADHD contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective
study. Pediatrics 2003; 111: 97-109.
45. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from a
longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry 2003; 64: 3-8.
46. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant
therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance
abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics 2003; 111:
179-85.
47. Riggs PD, Hall SK, Mikulich-Gilbertson SK, Lohman M, Kayser A. A
randomized controlled trial of pemoline for attention-deficit/hyperactivity disorder in substance-abusing adolescents. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2004; 43: 420-9.
48. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, Kleber HD. Methylphenidate
treatment for cocaine abusers with attention-deficit attention-deficit
hyperactivity disorder: a pilot study. J Clin Psychiatry 1998; 59: 300-5.
49. Schubiner H, Saules KK, Arfken CL, Johanson CE, Schuster CR,
Lockhart N, et al. Double-blind placebo-controlled trial of methylphenidate in the treatment of adult ADHD patients with comorbid cocaine dependence. Exp Clin Psychopharmacol 2002; 10: 286-94.
50. Somoza EC, Winhusen TM, Bridge TP, Rotrosen JP, Vanderburg DG,
Harrer JM, et al. An open-label pilot study of methylphenidate in the
treatment of cocaine dependent patients with adult attention deficit/
hyperactivity disorder. J Addict Dis 2004; 23: 77-92.
51. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Nonstimulant treatment of adult
attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatr Clin North Am 2004;
27: 373-83.
52. Spencer T, Biederman J, Wilens T, Prince J, Hatch M, Jones J, et al.
Effectiveness and tolerability of tomoxetine in adults with attention
deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1998; 155: 693-5.
53. Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, et
al. Atomoxetine in adults with ADHD: two randomized, placebo-controlled studies. Biol Psychiatry 2003; 53: 12-20.
54. Adler LA, Spencer TJ, Milton DR, Moore RJ, Michelson D. Long-term,
open-label study of the safety and efficacy of atomoxetine in adults
with attention-deficit/hyperactivity disorder: an interim analysis. J Clin
Psychiatry 2005; 66: 294-9.
55. Wernicke JF, Adler L, Spencer T, West SA, Allen AJ, Heiligenstein J,
et al. Changes in symptoms and adverse events after discontinuation of
atomoxetine in children and adults with attention deficit/hyperactivity
disorder: a prospective, placebo-controlled assessment. J Clin Psychopharmacol 2004; 24: 30-5.
56. Wilens TE, Spencer TJ, Biederman J, Girard K, Doyle R, Prince J, et
al.. A controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 2001; 158: 282-8.
57. Wilens TE, Haight BR, Horrigan JP, Hudziak JJ, Rosenthal NE, Connor DF, et al. Bupropion XL in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled study. Biol Psychiatry
2005; 57: 793-801.
58. Daviss WB, Bentivoglio P, Racusin R, Brown KM, Bostic JQ, Wiley L.
Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attentiondeficit/hyperactivity disorder and depression. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: 307-14
59. Wilens TE, Prince JB, Spencer T, Van Patten SL, Doyle R, Girard K, et
al. An open trial of bupropion for the treatment of adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder and bipolar disorder. Biol Psychiatry 2003;
54: 9-16.
60. Upadhyaya HP, Brady KT, Wang W. Bupropion SR in adolescents with
comorbid ADHD and nicotine dependence: a pilot study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2004; 43: 199-205
61. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, Brooks DJ, Nunes E. Bupropion
treatment for cocaine abuse and adult attention-deficit/hyperactivity
disorder. J Addict Dis 2002; 21: 1-16.
62. Riggs PD, Leon SL, Mikulich SK, Pottle LC. An open trial of bupropi-
605
J.A. RAMOS-QUIROGA, ET AL
on for ADHD in adolescents with substance use disorders and conduct
disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 1271-8.
63. Wilens TE, Biederman J, Prince J, Spencer TJ, Faraone SV, Warburton
R, et al. Six-week, double-blind, placebo-controlled study of desipramine for adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry
1996; 153: 1147-53.
64. Murphy K. Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a
practice-friendly review. J Clin Psychol 2005; 61: 607-19.
65. Monastra VJ. Overcoming the barriers to effective treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder: a neuro-educational approach. Int J
Psychophysiol 2005; 58: 71-80.
66. Young S. A model of psychotherapy for adults with ADHD. In Goldstein S. ed. Clinician’s guide to adult ADHD: assessment and intervention. San Diego: Academic Press; 2002. p. 148-165.
67. Safren SA, Otto MW, Sprich S, Winett CL, Wilens TE, Biederman J.
Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults
with continued symptoms. Behav Res Ther 2005; 43: 831-42.
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD EN ADULTOS:
CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
Resumen. Objetivo. Actualizar los conocimientos existentes sobre
el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en
adultos, centrándose en aspectos relativos a la epidemiología, diagnóstico, evolución y tratamiento. Desarrollo. El reconocimiento de
la persistencia del TDAH en la edad adulta es relativamente reciente. A pesar de ello, durante los últimos años se han aportado
evidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. La
prevalencia del TDAH en la población general adulta se estima en
torno al 4%. Más del 50% de niños afectados continuarán presentando el trastorno en la edad adulta. Los síntomas del TDAH pueden manifestarse de diferente forma en los adultos, mostrando
menor hiperactividad y una leve disminución de la impulsividad
pero manteniéndose los síntomas de inatención. El TDAH en la
edad adulta se asocia a graves repercusiones económicas, laborales, académicas, familiares, así como a accidentes de tráfico y a la
presencia de otras patologías psiquiátricas (como drogodependencias, trastornos de personalidad y depresión). Conclusiones. Se dispone de diferentes instrumentos psicométricos en español para
evaluar el TDAH en adultos. El empleo de entrevistas estructuradas, así como una evaluación sistematizada de los posibles trastornos comórbidos, facilitarán el correcto diagnóstico diferencial. El
tratamiento farmacológico en adultos es esencialmente el mismo
que en niños, pero adaptado al peso. Existen ensayos clínicos con
psicoestimulantes, destacando el metilfenidato por su eficacia y seguridad. Dentro del grupo de fármacos no estimulantes, la atomoxetina es el mejor estudiado en adultos. Los tratamientos psicológicos cognitivoconductuales se han mostrado eficaces en adultos
con TDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6]
Palabras clave. Adultos. Atomoxetina. Déficit de atención. Diagnóstico. Estimulantes. Hiperactividad. Metilfenidato. Revisión. TDAH.
Tratamiento.
PERTURBAÇÃO DE DÉFICE DE ATENÇÃO
COM HIPERACTIVIDADE EM ADULTOS:
CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E TERAPÊUTICA
Resumo. Objectivo. Actualizar os conhecimentos existentes sobre a
perturbação de défice de atenção com hiperactividade (PDAH) em
adultos, centrando os aspectos relativos à epidemiologia, diagnóstico, evolução e tratamento. Desenvolvimento. O reconhecimento
da persistência da PDAH na idade adulta é relativamente recente.
Apesar disso, durante os últimos anos recolheram-se evidências
que sustentam a validade do diagnóstico em adultos. A prevalência
do PDAH na população global adulta estima-se em cerca de 4%.
Mais de 50% das crianças afectadas continuaram a apresentar
esta perturbação na idade adulta. Os sintomas da PDAH podem
manifestar-se de forma diferente nos adultos, mostrando menor
hiperactividade e uma ligeira diminuição da impulsividade, mas
mantendo-se os sintomas de défice de atenção. A PDAH na idade
adulta está associada a graves repercussões económicas, laborais,
académicas, familiares, assim como a acidentes de viação e à presença de outras patologias psiquiátricas (como dependência de
drogas, oscilações de personalidade e depressão). Conclusões. Existem diferentes instrumentos psicométricos em espanhol para avaliar a PDAH nos adultos. A utilização de entrevistas estruturadas,
assim como uma avaliação sistematizada das possíveis perturbações comórbidas, facilitarão o diagnóstico diferencial correcto. O
tratamento farmacológico nos adultos é essencialmente o mesmo
que nas crianças, mas adaptado ao peso. Existem ensaios clínicos
com psicoestimulantes, destacando-se o metilfenidato devido à sua
eficácia e segurança. Dentro do grupo dos fármacos não estimulantes, a atomoxetina é o melhor fármaco estudado nos adultos. Os
tratamentos psicológicos cognitivo-comportamentais revelaram-se
eficazes nos adultos com PDAH. [REV NEUROL 2006; 42: 600-6]
Palavras chave. Adultos. Atomoxetina. Défice de atenção. Diagnóstico. Estimulantes. Hiperactividade. Metilfenidato. PDAH. Revisão. Tratamento.
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REV NEUROL 2006; 42 (10): 600-606