Download el tratamiento de los trastornos somatomorfos

Aspectos psicosociales y
tratamiento psicológico en
Fibromialgia
Javier García Campayo
Servicio de Psiquiatría.
Hospital Miguel Servet y Universidad de Zaragoza

“No sabemos que es el cuerpo,
todavía menos como funciona la mente,
pero, por encima de todo,
jamás concebiremos como están unidos
cuerpo y mente”
Pascal. Pensamientos
INDICE

Componentes psicológicos

Fármacos psiquiátricos

Tratamientos psicológicos

Conclusiones
COMPONENTES
PSICOLÓGICOS
COMPONENTES PSICOLÓGICOS

1.- SINTOMAS PSIQUIATRICOS ASOCIADOS

2.- ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL DOLOR
SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS
ASOCIADOS







Depresión
Ansiedad
Insomnio
Función cognitiva
Sexo
Trastorno Estrés Postraumático/Abuso sexual
Personalidad
DEPRESIÓN (I): Comorbilidad



Mas del 70% de las pacientes con FM padecen
depresión
Síntomas comunes a ambas: fatiga, insomnio,
alteraciones concentración
Dolor crónico se asocia a depresión y viceversa
(Mismas vías neurobiológicas)
DEPRESIÓN (II): Impacto



Síntoma clave por su impacto en función
global, QoL, cognición, dolor
Aparte de tratamiento farmacológico algún
apoyo psicológico (biblioterapia)
Incapacidad: se insiste en esta comorbilidad
buscando invalidez (REQUIERE: anhedonia
o bajo animo + 5 síntomas)
ANSIEDAD (I): Comorbilidad



Comorbilidad: 50% en FM
Síntomas comunes a ambas: tensión muscular,
alteraciones concentración, insomnio
ESTRUCTURA PERSONALIDAD:
Autoexigentes, perfeccionistas, dependientes
(opinión de los demás es clave), necesitadas
de afecto
ANSIEDAD (II): Impacto


Impacto en tensión muscular, cognición
(no tanto función global y QoL)
Irrelevante para incapacidad
INSOMNIO

Sueño no reparador :



Fragmentación sueño
Disminución sueño profundo por intrusión de
ondas alfa
Alteración sueño impacta en ansiedad,
depresión, dolor, FATIGA,
FUNCIÓN COGNITIVA (I)

Áreas afectadas:




Memoria de trabajo (información puede
almacenar y manejar simultáneamente)
RETENCION PALABRAS o DIGITOS
Memoria episódica (recordar eventos o episodios
específicos)
Fluidez verbal (rapidez y eficacia acceso
conocimiento sobre palabras)
No se afecta velocidad de proceso (no hay
lesión estructural)
FUNCIÓN COGNITIVA (II)




Se pierde 20-25% de actividad cognitiva de
media
Estudios de neuroimagen: envejecimiento de
10 años
Los déficits están relacionados con ansiedad y
con intensidad de dolor, mas que depresión
La METACOGNICION es mas exacta que en
depresión
FUNCIÓN SEXUAL




Las relaciones sexuales son escasas e
insatisfactorias
Predomina disminución deseo sexual
Es un tema que no hablan con los médicos
Se afectan relaciones de pareja
TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMATICO /
ABUSO SEXUAL

10% han sufrido abuso sexual (similar
porcentaje padece TEPT)

Pronóstico mucho peor. Subgrupo único

Tratamiento psicológico específico (EMDR)
PERSONALIDAD





Perfeccionismo, autoexigencia
Baja autoestima, necesidad de aceptación
Rol de cuidador, sobreprotección familia
(columna sobre la que se apoya familia)
Exceso de actividad física (“para que les
quieran”)
Quieren curarse para volver a lo mismo
(importancia PACING)
ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL
DOLOR
TEORIA DE LA PUERTA EN LA ACTUALIDAD
(Melzack y Wall, Science 1965)



Muchos aspectos han sido superados (ej: muchas
neuronas del cuerno dorsal identificadas como
inhibitorias son excitatorias)
La Teoría sigue siendo influyente en neuroanatomía
funcional y en la psicología del dolor
ASPECTO CLAVE: Existe una señal moduladora del
dolor que desciende desde el cerebro al cuerno
dorsal
1.- ESTILOS DE
AFRONTAMIENTO
ESTILOS DE AFRONTAMIENTO



Se define como el uso de técnicas cognitivas y
conductuales para manejar situaciones que el
individuo vive como estresante
Hay diferentes modelos de agrupamiento de los
estilos de afrontamiento, y varia en distintas
enfermedades
Uno de los más utilizados en dolor es el modelo de
Chronic Pain Coping Inventory
AFRONTAMIENTO EN FIBROMIALGIA


ESTRATEGIAS CENTRADAS EN EL BIENESTAR (Relajación,
persistencia en la tarea, ejercicio/estiramiento,
autoafirmaciones de afrontamiento): Correlacionan
directamente con calidad de vida e inversamente con depresión
ESTRATEGIAS CENTRADAS EN LA ENFERMEDAD (Descansar,
buscar ayuda médica, evitar actividades): Correlacionan
directamente con depresión e inversamente con calidad de vida

OTRAS (Búsqueda apoyo social): No correlaciona con otras
variables

Enfatizar en psicoterapia unas y disminuir otras
CHRONIC PAIN COPING INVENTORY
CPCI-42


VERSION ORIGINAL
 Romano JM, Jensen MP, Turner JA. The Chronic Pain
Coping Inventory-42: reliability and validity. Pain
2003; 104: 65-73.
VALIDACION ESPAÑOLA
 Garcia-Campayo J, Pascual A, Alda M, Gonzalez
Ramirez MT. Coping wih FM: usefulness of the
Chronic Pain Coping Inventory. Pain 2007; 132 Suppl
1: S68-76
2.- CATASTROFISMO
CATASTROFIZACION ANTE EL DOLOR



Conjunto de procesos cognitivos y emocionales que
predisponen a que el dolor se convierta en crónico
Desarrollan visión negativa sobre dolor
(magnificación), piensan mucho en él (rumiación) y se
sienten incapaces de controlarlo (indefensión)
PAIN CATASTROPHIZING SCALE
Se asocia a intensidad/sensibilidad al dolor,
discapacidad y depresión
MECANISMOS ACTUACION DE LA
CATASTROFIZACION

Rasgo que se distribuye normalmente en la población, se activa ante el
dolor

Modifica estilos de afrontamiento

Incrementa atención al dolor

Amplifica la percepción del dolor
(Correlato en neuroimagen: Hiperexcitación de la Matriz del dolor)
La psicoterapia modifica la neuroimagen
PAIN CATASTROPHIZING SCALE


VERSION ORIGINAL
 Sullivan MJL, Bishop SR. The pain catastrophizing
scale. Psychol Assessment 1995; 7: 524-32.
VALIDACION ESPAÑOLA
 García Campayo J, Rodero B, Alda M, Sobradiel N,
Montero J, Moreno S. Validaciónn de la versión
española de la pain Catastrophizing Scale en
fibromialgia. Med Clin (Barc) 2008; 131: 487-92.
3.- ACEPTACION
MITOS EN RELACIÓN A LA ACEPTACIÓN

Tufillo pseudorreligioso emparentado con la “resignación cristiana”

Difícil de aceptar por los pacientes porque parece implicar “rendición”

Complejo pensar que individuos con dolor pueden vivir una vida plena

Consistiría:
 Controlar lo que es controlable
 Aceptar lo que no se puede cambiar
ACEPTACION ANTE EL DOLOR

Constructo psicológico que tiene 2 dimensiones:



- INVOLUCRARSE EN ACTIVIDADES: Capacidad de una persona
para realizar actividades valiosas para él independientemente del
dolor
- DESEO DE ACTUAR PESE A LA EXISTENCIA DE DOLOR: Intensidad
con que el paciente cree que evitar o controlar el dolor NO es una
estrategia útil
Rodero B, García Campayo J, et al. Validation of the Spanish version of the
Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ) for the assessment of
acceptance in Fibromyalgia. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:37
4.- INJUSTICIA PERCIBIDA
INJUSTICIA PERCIBIDA (I)



Concepto: Sufrimiento innecesario producido por la
negligencia de otros (ej: accidente laboral, trafico, error
medico percibido, etc)
Tambien en violación derechos humanos, desafío a normas
de igualdad, transgresión de estatus o rango
Desde la perspectiva psicológica y social, la injusticia
requiere retribución (ganancia primaria). La dificultad radica
en la CUANTIFICACION
INJUSTICIA PERCIBIDA (II)



Desde hace siglos se sabe que adscribir el daño a otros se
asocia a peor pronostico que la no adscripcion del daño a
nadie
Atención focalizada en el causante, no en el proceso de
rehabilitación. La cronicidad podría ser la única forma de
vehiculizar la ira
Hay cuestionarios que miden el constructo
CARACTERISTICAS COMUNES A TODOS LOS
CONSTRUCTOS PSICOLOGICOS

Son como rasgos de personalidad: se distribuyen de forma
normal en la población

No son evaluables hasta que no aparece el dolor crónico

No correlacionan con la intensidad del dolor

Apenas son susceptibles de mejora con tratamientos
farmacológicos
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DE LA
FIBROMIALGIA
ANTIDEPRESIVOS

Ningún fármaco aceptado por EMEA, pero
la FDA ha aceptado:



2 antidepresivos (duloxetina, milnacipram)
1 antiepiléptico (Pregabalina)
Metaanalisis: Efectivos


Amitriptilina
Duloxetina
ANTIDEPRESIVOS: AMITRIPTILINA



Reduce dolor y fatiga, mejora sueño,
sensación global de mejoria desde
perspectiva paciente y clinico
Recomendación Grado A
Dosis: 25-50mg/día (NO EFECTO
ANTIDEPRESIVO)
ANTIDEPRESIVOS: DULOXETINA



Reduce dolor y depresión, mejora sueño,
mejora calidad de vida y capacidad
funcional
Recomendación Grado A
Dosis: 60-120mg/día (SI EFECTO
ANTIDEPRESIVO)
ANTIDEPRESIVOS: FLUOXETINA

Reduce dolor, insomnio y fatiga

Recomendación Grado B

Dosis: 45 mg/día (SI EFECTO
ANTIDEPRESIVO)
ANTIDEPRESIVOS: BUPROPION


Mecanismo dopaminergico. Siempre
desayuno. Dosis: 150-300mg/dia
De elección cuando hay fatiga/cansancio
acompañante

Mejora cognición.

Escasos efectos secundarios: ansiedad
NEUROMODULADORES: PREGABALINA

Muy eficaz en el tratamiento del dolor

Muy eficaz en ansiedad e insomnio


Escasos efectos secundarios (aumento
peso, parestesias, cognición)
Dosis: 300-450mg/dia
MEMANTINA: Low glutamate in the left
thalamus
Glutamate significantly increased in FM
(Related with cognitive & depressive symptoms and pain)
Arth Res Ther 2011;13:R173
Same findings in Somatization Disorder
Acta Psychiatr Scand. 2012;126:115-25
Glu signifficantly lower in long-term meditators
(Correlates with length of meditation)
Plos One 2013, 8(3):e58476.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO DE
LA FIBROMIALGIA
PSICOTERAPIAS EN
FIBROMIALGIA

1.- Psicoeducación

2.- Terapia cognitivo conductual


3.- Terapia de aceptación y
compromiso/mindfulness
Resto (psicodinamica, interpersonal, etc) poco
eficaces
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Mejora el dolor, depresión, estado
general, autoeficacia

Recomendación Grado A

Magnitud del efecto limitada

Poco coste-efectiva
OTROS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS



RELAJACION: No ha demostrado eficacia
(Grado B)
OTRAS TECNICAS: Hipnosis, imagineria
guiada, intervencio mediante escritura no
son eficaces (Grado D)
PSICOEDUCACION y ACT/MINFULNESS:
Eficaces y mas coste-efectivas que TCC

“No son las cosas que nos pasan
lo que nos hace felices o desgraciados
sino lo que pensamos de ellas”

Epicteto
DIALOGO INTERNO

Charla mental continua.

Interpreta el mundo.

Contiene pensamientos negativos y
positivos
PENSAMIENTOS NEGATIVOS





Automáticos
Involuntarios
Plausibles
Negativos
Distorsionados
INTERVENCION SOBRE DIALOGO
INTERNO


Eliminarlo (meditación-oriental)
Modificarlo (psicoterapia cognitivaoccidental)
IDENTIFICAR PENSAMIENTOS NEGATIVOS:
Registro Pensamientos negativos

Hora y día
Situación
Sentimiento (escala 0-100)
Pensamiento (escala 0-100)
Acción

dificil identificar pensamientos, fácil sentimientos




REBATIR PENSAMIENTOS NEGATIVOS




¿Cuál es la evidencia?
¿Qué visiones alternativas existen?
¿Cuál es la consecuencia de pensar de
esta forma?
¿Qué errores de razonamiento se están
cometiendo?
TERAPIA ACEPTACION Y
COMPROMISO/MINDFULNESS
TERAPIA ACEPTACION: PRINCIPIOS
BASICOS (I)

1.- DEFUSION COGNITIVA: Percibir imágenes,
experiencias, memorias, etc sin contaminación del
pensamiento

2.- ACEPTAR que pensamientos estan sin luchar
contra ellos

3.- CONTACTO CON EL MOMENTO PRESENTE

4.- OBSERVAR EL SELF (sentido trascendente: todo
cambia, permanece una sensación de continuidad)
TERAPIA ACEPTACION: PRINCIPIOS
BASICOS (II)


5.- IDENTIFICAR VALORES BASICOS
6.- COMPROMISO DE ACTUAR EN
CONSONANCIA CON ELLOS, PESE A
LAS DIFICULTADES
VALORES










Pareja
Familia
Hijos
Amigos
Trabajo
Educación/Formación
Ocio/diversión
Comunidad
Espiritualidad
Cuidado físico
VALORES
- ALTA DISCREPANCIA (dedica poco
tiempo a lo importante): Tiene que
producir malestar (compensa con
intensa actividad)
- CONSISTENCIA ALTA (dedica tiempo a
hacer lo que es importante)
CONCLUSIONES
-
-
-
El dolor posee importantes componentes cognitivos y
afectivos
Existen varios constructos psicológicos que
explicarían un porcentaje de la intensidad e impacto
del dolor
Estos constructos no mejoran con tratamientos
farmacológicos, pero si con psicoterapia