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ELTDAH Y SUS
COMORBILIDADES:
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Patrón
12o Congreso Internacional sobre TDAH
Proyectodah (38) Privada Banca
México 29 de septiembre 2016
Falta de atención
Y/O
Hiperactividad
e Impulsividad
José J. Bauermeister, Ph.D.
Instituto de Ciencias de la Conducta
Universidad de Puerto Rico
Recinto de Ciencias Médicas
jjbauer@prtc.net
www.atenciondrbauer.com
Mayor
Frecuencia
COMORBILIDAD
n
n
n
n
El TDAH conlleva un riesgo significativo de tener trastornos
coexistentes
67 al 80% de los niños con TDAH y 80% o más de los adultos
en tratamiento
n tienen por lo menos un trastorno adicional
n cerca del 50% tienen otros dos trastornos (Barkley et al.,
2008)
TDAH con 1 o más diagnósticos en PR
n comunidad 54 %,
n clínica 73% (Bauermeister y col, 2007)
TDAH es un trastorno complejo e incapacitante que requiere
tratamiento
Mayor
Gravedad
COMORBILIDAD
Posibles explicaciones
n Sesgos en las muestras estudiadas
n Nosologías imperfectas (DSM, CIE)
n Etiologías subyacentes comunes (genética, ambiente familiar, etc.)
n Correlación de 2 trastornos con un tercero pudiera explicar la
comorbilidad
n Problemas metodológicos en la investigación tales como
n sesgo en la comprobación del diagnóstico
n solapamiento de síntomas diagnósticos en los trastornos
n Comorbilidad: concepto clínicamente importante en el TDAH
n requiere ajustes en el tratamiento básico del TDAH
n
afecta el curso evolutivo
n afecta el plan de tratamiento
n
1
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JAIME (9 años, 3er grado)
JAIME
Desempeño académico pobre. Historial de ser
descuidado en su trabajo escolar e incapaz
de terminarlo; distraído; olvidadizo;
desorganizado; ruidoso e inquieto, pero no se
sale de su asiento o corretea en el aula. En
casa no completa sus quehaceres. Dificultad
para concentrarse al hacer tareas escolares.
Estado de ánimo irritable gran parte del tiempo.
Propenso a tener rabietas y pataletas. Llora
y lanza objetos. No es físicamente agresivo.
Cuando está enojado puede decir “te odio”o
“me odio”. Se resiste a irse a la cama a la
hora de acostarse y dice que no puede
dormir. Nunca ha tratado de lastimarse.
JAIME
JAIME
Inatención
“Odia” la escuela porque es aburrida y los
compañeros son “malos”. Sus maestras
informan que él ha dicho “soy feo y estúpido”.
Se siente rechazado y triste porque no tiene
con quien jugar en el vecindario y su padre
no lo visita. En una ocasión deseó estar
muerto porque su madre le quitó el privilegio
de salir a jugar, pero niega ideación suicida al
presente.
Hiperactividad
Depresión
TDAH
TDM
TDAH
SI
No
No
TDM
TDAH
TDM
No son comórbidos
Síntomas disfóricos
secundarios al TDAH
SI
No son comórbidos
Problemas de
concentración
secundarios al TDM
SI
SI
Son comórbidos
No se puede
determinar cuál es
primario o secundario
Tratamiento al TDAH
Tratamiento al TDM
Tratamiento TDAH y TDM
¿Cómo se procede?
2
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NZ A
USA
$ 16 . 9 5
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
licar y mostrar todo lo que los padres, maestros
acerca del TDAH? Usted aprenderá qué ayuda
os ayuda) y cómo manejar problemas comunes.
tífico más reciente y lo convierte en educación,
sol Muñoz-Kiehne, PhD (“Doctora Marisol”),
esentadora del programa radial Nuestros Niños
n Cambio en 5 ó más síntomas, por un periodo de 2
ayudar a su hijo a brillar y a crecer, en lugar de
devolver la armonía a su familia. Al tratar temas
ofrece información necesaria, sugerencias claras,
—María T. Acosta, MD,
ospital Nacional de Niños de Washington DC
semanas, la mayor parte del día, casi todos los días:
ualquier familia dentro de la cultura hispana que
tíficamente basada, útil y actualizada acerca del
arkley, PhD, autor de Taking Charge of ADHD
l trastorno por déficit de atención con
ción y apoyo en los que pueda confiar. Ha llexpertos, el Dr. José J. Bauermeister, explica, con
ción y las razones por las que los niños con estos
erá estrategias cuya eficacia ha sido comprobada
nducta, para ayudar a su hijo a tener éxito en la
uda profesional adecuada. El Dr. Bauermeister
panos y con familias hispanas cuyas experiencias
Escrito en español (no traducido), este libro es
isfacer las necesidades de su hijo. Además, prootros profesionales. Esta tercera edición, revisada
y las estrategias de tratamiento más recientes.
www.amazon.com
www.guilford.com
787 763 1946
psicólogo clínico e investigador activo del TDAH.
idad de Puerto Rico, el Dr. Bauermeister recibió
tinguida de la Asociación de Psicología de Puerto
Fama de los Niños y Adultos con TDAH/TDA
mbro Distinguido (“Fellow”) en la Asociación
onocimiento de sus aportaciones sobresalientes a
s talleres para profesionales y padres y es reconosu trabajo en el campo.
1. Estado de ánimo depresivo (en niños irritable)
2. Disminución marcada del interés o placer
3.Pérdida de peso
4.Insomnio o hipersomnia casi diariamente
*5.Agitación psicomotora o retardación
6.Fatiga o pérdida de energía
7.Culpa o falta de valor propio
*8.Habilidad disminuida para pensar o concentrarse o tomar
decisiones
9.Pensamientos recurrente de muerte/ ideación suicidia/intento
ty
ISBN 978-1-4625-1236-2
9
Para el dx., al menos 1 de los síntomas debe ser el # 1 ó 2.
781462 512362 >
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)
G TDAH hasta 30% OR - TDM 25 - 50%
PR TDAH 9%
OR 7.4
TDM 35%
Asuntos a Considerar
n TDAH tiende a aparecer primero; TDM en adolescencia
n Padres no siempre están al tanto de depresión en hijos
n Explorar presencia Trastorno Disocial en niño
n TDAH afecta expresión de la depresión
n
n
TDAH-Depresión tasa más alta de ideación suicida y daño auto
infligido.
TDAH-Depresión –TND-TD tiene tasa suicidio más alta (Pliszka, 2015)
TDAH-TDM: Implicaciones Tratamiento
PRIORIDAD (Pliszka, 2009, 2015)
Se trata primero la condición más severa
TDAH
n Síntomas son más incapacitantes
n Síntomas neuro-vegetativos (sueño, apetito) son leves
TDM
n Síntomas neuro-vegetativos son marcados o salud está en riesgo
n Síntomas son más incapacitantes
n Psicosis, ideación o intento suicida
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TDAH-TDM: Implicaciones Tratamiento
MODALIDAD
Farmacoterapia
Si se trata TDM primero, generalmente inhibidor de
recaptación selectivo de serotonina
Si se trata TDAH primero, estimulantes
Psicosocial
n Terapia cognitiva-conductual (TerCC) y Terapia
Interpersonal para TDM
n TerCC y farmacoterapia tratamiento más eficaz y
seguro (TADS Team, 2007)
TRATAMIENTO ESTÁNDAR: combinación de estimulantes y antidepresivos
TRASTORNO ANSIEDAD (TA)
G
PR
TDAH 25 - 50% OR 2.1-4.3
TDAH 24%
OR 9.4
TA --TA 37%
n Comorbilidad más común
Fobias simples o TASEP (niños)
n TAG en niños mayores y adolescentes
n Importancia entrevistar niños; padres no son los mejores
informantes
n Explorar historial eventos estresantes
n abuso físico o sexual
n acoso escolar
n
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
n Ansiedad y preocupación excesiva
(deportes,exámenes,enfermedades, robo,etc.),
mayoría de
los días, pasados 6 meses
n Dificultad para controlar preocupación
n Síntomas específicos (1 ó más en niños)
1.*Inquietud o sentirse agitado o impaciente
2.*Cansarse fácilmente
3.* Dificultad concentrarse o “mente en blanco”
4.Irritabilidad
5.Tensión muscular
6.Trastorno en el sueño
TDAH-TA: Implicaciones Tratamiento
PRIORIDAD
n TDAH usualmente, sobre todo si síntomas de ansiedad
son leves y asociados al nivel de estrés que conlleva el
TDAH
n TA, si hay síntomas severos que incluye fobias y
síntomas obsesivo-compulsivos, nivel alto de angustia
con síntomas fisiológicos (taquicardia, tensión muscular,
insomnia)
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TRASTORNO BIPOLAR I
TDAH-TA: Implicaciones Tratamiento
MODALIDAD
Farmacoterapia
n Atomoxetina o estimulantes
n Inhibidor selectivo captación de serotonina
A. Uno o más periodos de al menos 1 semana de
duración,gran parte del día, casi todos los días
donde su estado de ánimo fue inusual y
persistentemente
Tratamiento Psicosocial
Elevado (feliz, alegre, exaltado) o
Expansivo (capaz de lograr todo, súper
habilidades) o
n Irritable (explosiones de ira, malhumorado)
n
n TerCC para TA en niños-podría ser altamente eficaz
n
n Programas de manejo conductual a padres, consejería familiar
n
n
n
Reducir prácticas que inducen ansiedad
Aumento de prácticas de crianza positivas
Reducir énfasis en estrategias de castigo
TRASTORNO BIPOLAR I
Trastorno Bipolar I (TB)
B. Durante la semana o más, 3 (ó 4 si el ánimo
fue irritable) de los siguientes:
1.Autoestima exagerada / grandioso
2.Necesidad disminuida de sueño
3.Más hablador de lo usual / presionado al hablar
4. Pasa de una idea a otra (ideas vuelan)
5.*Distraíble
6.* Aumento en actividades dirigidos a una meta
(productivo, agitado)
7. Actividades placenteras de alto riesgo
C. Incapacidad significativa en el funcionamiento
D. No atribuible a otro trastorno o condición
n TDAH 0-30%
TB 90%
n Diagnóstico controversial y complejo
n Importancia de diferenciar entre
n
n
n
TDAH severo;
TDAH+irritabilidad severa y crónica+estado de ánimo
depresivo; y
TDAH-TB I
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TDAH-TB I: Asuntos a Considerar
Diagnóstico TDAH vs. TDAH-TB I
Síntomas generales
n Energía: pronunciadamente acrecentada (“nunca se agota”)
n Explosiones de ira sin razón aparente: crónica y prolongadas,
“tempestad” de cólera, violencia
n Estado de ánimo: anormal y generalizado (p.ej., irritabilidad)
n Sueño: Poca necesidad de sueño; 6 horas o menos
TDAH-TB I: Asuntos a Considerar
TDAH-TB I: Asuntos a Considerar
(continuación)
Diagnóstico TDAH vs. TDAH-TB I
Síntomas medulares de manía (esencial)
n Habla apresurada: acrecentada en cantidad, acelerada, difícil de
interrumpir
n Fuga de ideas: habla acelerada con cambios abruptos y acelerados
de tópico
n Grandiosidad: creencia que puede ejecutar lo que quiere hacer
(obtener calificación excelente sin asistir a clase o estudiar)
n Sexualidad: juego o actividad sexual inapropiado para la edad,
obsesión con pornografía
n Juicio-riesgo: actos peligrosos, abuso de drogas ,negocios, compras
n Elación-tontera: ánimo persistentemente elevado, euforia, bienestar
n Síntomas psicosis: a menudo presente
TDAH-TB I: Implicación para el
Tratamiento
PRIORIDAD
n Historial familiar de TB
n Riesgo mayor en adolescencia
Estrategia básica
n Uso y abuso de sustancias
n Manía debe ser tratada con estabilizadores del estado de ánimo (p.ej.,
n Intento suicida y suicidio
n No hay cambios abruptos en el estado de ánimo:
n Irritable casi todo el tiempo y pueden moverse rápidamente
entre síntomas de manía y depresión
n Síntomas de manía y depresión pueden experimentarse casi
simultáneamente
Litio) o antipsicóticos de segunda generación (p. ej., Risperdal,
Ziprexa) y después TDAH
n Si TDAH es el cuadro clínico primario, estimulantes y después
estabilizadores de ánimo
n Hospitalización: de ser necesario (por riesgo suicida o violencia)
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TDAH-TB I: Implicación para el
Tratamiento
Tratamiento psicosocial combinado
n Programa RAINBOW: TerCC focalizada en niño y su familia (Pavuluri
y Mikowitz, 2004)
n Programa Entrenamiento a Padres-Modelo No
Confrontacional (Green & Ablon’s Explosive Child, 2004)
n Consejería a padres
n
n
Lidiar con episodios explosivos en vez de dar prioridad a reducir
conducta perturbadora
Manejo de estrés – niños con TDAH-TB en riesgo de abuso físico
Trastorno Perturbador en la Desregulación
del Estado de Ánimo (TPDEA)
n Diagnóstico nuevo en DSM 5
n Ubicado en la categoría de trastornos depresivos
n Provee una categoría distinta para aquellos niños que
han estado siendo diagnosticados con trastorno bipolar
considerando únicamente el criterio de irritabilidad y no
el de mania.
n Debate en torno a su diferenciación del TOD
n Rasgo central: irritabilidad crónica, severa y persistente
n Dos manifestaciones clínicas:
n
n
Trastorno Perturbador en la Desregulación del
Estado de Ánimo (TPDEA)
Explosiones de enojo severos y recurrentes, verbales o conductuales,
fuera de proporción a la intensidad o duración a la situación
B. Inconsistentes con etapa de desarrollo
A.
C.
Frecuencia: 3 ó más veces en la semana
D.
D.Estado de ánimo entre explosiones de enojo es persistentemente
irritable u hostil gran parte del día, casi todos los días
E.
Criterios A-D duración 12 meses: síntomas de A-D no han estado
ausentes consecutivamente por 3 meses o más durante el año
F.
Criterios A y D presentes en por lo menos 2 de 3 escenarios y por lo
menos uno de ellos debe ser severo
Explosiones de coraje
Estado de ánimo de enojo o irritable
Trastorno Perturbador en la Desregulación del
Estado de Ánimo (TPDEA)
G. Dx. no se hace antes de 6 años o después de 18 años
H. Edad de inicio Criterios A-E antes de 10 años
I.
Todos los síntomas para un episodio maníaco o hipomaníaco
no han estado presentes por más de un día
J.
Las conductas no ocurren exclusivamente durante un episodio
de depresión mayor y no pueden ser explicadas por otro
trastorno mental. No puede coexistir con TND, trastorno
explosivo intermitente o trastorno bipolar
K.
Síntomas no se pueden explicar por los efectos fisiológicos de
una sustancia u otra condición médica o neurológica.
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Trastorno Perturbador en la
Desregulación del Estado de Ánimo
G
Trastorno negativista desafiante
Patrón de un estado de ánimo enojado/irritable,
contencioso/desafiante o resentido. A menudo, 4 ó más
de los siguientes, durante los pasados 6 meses.
TDAH 0- 30%
n Niños con TPDEA no progresan a TB al llegar a la adultez, sino
a depresión o ansiedad.
n El TPDEA aparece identificar la propensión a la irritabilidad y
agresión que presentan algunos niños y que previamente se
pensaba que tenían un TB sin manía.
n Se sabe muy poco del traslapo del TPDEA con el TDAH y su
impacto en incapacidades, curso evolutivo y planificación del
tratamiento
n Estado de ánimo enojado-
irritable
n Pierde el control-se
enfada con facilidad
n Susceptible o fácilmente
molestado
n Enojado o resentido
n Conducta contenciosa-
desafiante
n
n
n
n
Desafía, se niega a
cumplir reglas
Molesta deliberadamente
Culpa a otros
n Rencor-resentemiento
n Rencoroso / vengativo por
lo menos 2 veces últimos
6 meses
Discute con adultos
Trastorno Negativista Desafiante (TND)
Trastorno disocial (conducta)
Patrón de conducta repetitivo y persistente en el cual los derechos básicos de otros o
normas sociales o reglas son violadas.
G
PR
TDAH 45- 84%
TDAH 39%
OR 10.7
OR 22
(con TC)
TOD 53%
Características principales del TND
n Sentimientos negativos y hostiles
n Patrón de conducta desafiante,
contenciosa, resistente a obedecer
Tres o más, y uno o más, durante los pasados 12 y 6 meses, respectivamente:
n Agresión Personas Animales
n
Destrucción de Propiedad
n
1.Amedrenta, amenaza
n
n
2.Inicia peleas
n
n
3.Utilizado un arma
n
n
4.Cruel con la gente
5.Cruel animales
n
6.Robado con confrontación
n
7.Forzado actividad sexual
n
Engaño o robo
n
n
n
n
8.Encender fuegos
9.Destrucción propiedad
10.Entrado a la fuerza a propiedad
11.Miente / estafa
12.Robado sin confrontación
Violación Seria de Reglas
n
n
n
13.Fuera durante la noche
14.Fugado del hogar
15.Ausentismo escolar
8
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TDAH + TND-TDis en Comparación con TDAH
n
TDAH + TND-TDis en Comparación con TDAH
(Barkley, 2015; Pliska, 2015)
(continuación)
n En adolescencia mayor riesgo
Condición más severa
n Incapacidad lectura y aprendizaje
n
patrón de comportamiento antisocial
n Más impulsividad
n Más temprano el inicio y persistencia de problemas de conducta/agresión
n Más problemas disciplinarios en la escuela y en el aprovechamiento
académico
n
n Más dificultades en interacción social/rechazo
n Mayor incidencia de depresión mayor
n
Conducta delictiva
Inicio temprano experimentación sustancias
n En la adultez, mayor incidencia de
Uso y abuso de sustancias
Violaciones leyes de tránsito y colisiones vehículares
n Trastorno antisocial de la personalidad
n Conducta criminal
n Ambiente familiar psicopatología: problemas antisociales y trastornos
depresivos y de ansiedad
n Adversidad social
n Estrés parental
n Disciplina y manejo del comportamiento
n
n
Teoría de Desarrollo de la Conducta Antisocial
(Loeber y colegas)
Precursor
TND
Temprano
+
Trastorno Disocial
TDAH
Difícil
Sobreactivo
Negativista
Desafiante
Rabietas
Desobediente
Mentiras
Faltar
Peleas
Escuela
Robos
Mentiras
Serias
Robos
Robos
Serios
Vandalismo
Fuegos
Crueldad
Física
Personalidad
Antisocial
Criminaldad
Homicidio
etc.
Asalto
Sexual
TIEMPO
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TDAH-TND-TDis: Implicación para el
Tratamiento
TDAH-TND-TDis: Implicación para el
Tratamiento
Farmacoterapia
Tratamiento Psicosocial
n Estimulantes y atomoxetina reducen conducta agresiva
Para niños (4 a 7 años) y sus padres:
n Si no funciona y/o conducta antisocial en presencia de conducta
n Programa de adiestramiento a padres
agresiva, peligrosa
n Segunda generación de antipsicóticos
n Estabilizadores del estado de ánimo
n Alfa antagonistas (p.ej., clonidina)
n Terapia Interacción Padre-Niño
n
n
n
Establecer relación segura y de calor humano con el niño
Aumentar la conducta prosocial
Disminuir la conducta negativa
Estudio en PR (Matos,Bauermeister,Bernal,2009)
Estudio con niños México-Americanos (McAbee y col., 2010)
REFLEXIÓN
n Si conocemos las debilidades de nuestros hijos
y estudiantes pero demostramos sus fortalezas;
Si sentimos sus miedos pero fortalecemos su fe;
Si vemos sus ansiedades pero liberamos su
espíritu;
n Si reconocemos sus capacidades disminuidas
pero hacemos énfasis en sus posibilidades,
n Entonces ellos prosperarán y crecerán al nivel
de sus capacidades.
n
n
i MUCHAS GRACIAS !
Adaptado de William Arthur
10
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José J. Bauermeister, Ph.D.
Calle Las Caobas #177
San Juan, Puerto Rico 00927
jjbauer@prtc.net
www.atenciondrbauer.com
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