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Mejorando los resultados de salud mental:
encuesta sobre el estigma y la discriminación
1. Está respondiendo a esta encuesta en nombre: (Elija uno)
propio
de un hijo menor de edad
de su cónyuge/pareja
de un amigo
otro:
2. Usted o la persona en cuyo nombre responde, ¿está recibiendo servicios de salud mental?
Sí, estoy/está recibiendo servicios de salud mental actualmente
No, nunca recibí/recibió servicios de salud mental
Recibí/Recibió servicios de salud mental en el pasado, pero no las recibo/recibe actualmente
3. ¿Cuál es su código postal?
4. ¿A qué grupo de edades pertenece? Si responde en nombre de otra persona o un menor, use la edad
de la persona en cuyo nombre responde:
0a5
19 a 24
5 a 11
25 a 59
12 a 18
60+
5. ¿Cómo identifica su raza y etnia? Marque todos los que correspondan.
Estadounidense de origen africano/negro/persona de ascendencia africana
¿Qué país o etnia?
Asiático/estadounidense de origen asiático
¿Qué país o etnia?
Blanco/estadounidense de origen europeo
¿Qué país o etnia?
Latino/hispano/chicano
¿Qué país o etnia?
Del Oriente Medio
¿Qué país o etnia?
Indígena estadounidense/indio estadounidense/nativo de Alaska
2012 Stigma and Discrimination Reduction Initiative Needs Assessment and Gaps Analysis Survey - Spanish
¿De qué tribu?
Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico
¿Qué país, territorio o etnia?
Otro, describa:
Use este espacio para escribir cualquier cosa que nos ayudaría a entender cómo identifica su raza y etnia.
6. ¿Cómo identifica su género? (Marque todos los que correspondan)
Masculino
Transexual
Femenino
Transexual masculino
Intersexual
Transexual femenino
Transgénero
Dos espíritus
Use este espacio para escribir cualquier cosa que nos ayudaría a entender cómo identifica su género.
7. ¿Cómo identifica su orientación sexual? (Marque todos los que correspondan)
Lesbiana
Queer Cuestionando (indeciso)
Gay
Heterosexual
Bisexual
Dos espíritus
Pansexual
Use este espacio para escribir cualquier cosa que nos ayudaría a entender cómo identifica su
orientación sexual.
8. ¿Considera que usted o su familia son inmigrantes o refugiados?
Los inmigrantes se mudan por su propia voluntad, porque quieren reubicarse. Se mudan por la promesa
de mejores condiciones económicas, educativas o por razones familiares. Los refugiados en general no
pueden volver a su propio país. Se mudan por miedo o por necesidad. Se ven obligados a reubicarse por
razones como el temor de persecución debido a la guerra, la religión u opinión política, o porque sus
hogares han sido destruidos en un desastre natural.
Inmigrantes
sí
no
no estoy seguro
Refugiados
sí
no
no estoy seguro
Si respondió que sí, ¿aproximadamente cuántos años han vivido usted o su familia en los Estados Unidos?
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2012 Stigma and Discrimination Reduction Initiative Needs Assessment and Gaps Analysis Survey - Spanish
9. Aparte del inglés, ¿habla fluidamente algún otro idioma?
Sí
No
Si respondió que sí, ¿qué idioma(s)?
10. ¿Usted o la persona en cuyo nombre responde tiene un diagnóstico/problema de salud mental?
Sí
No
11. Si usted o la persona en cuyo nombre responde tiene un diagnóstico/problema de salud
mental, indíquelo a continuación: (Marque todos los que correspondan)
Depresión
Esquizofrenia
Trastorno bipolar
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno de ansiedad
Otro (especifique):
Trastorno de déficit de atención
e hiperactividad
12. ¿Alguna vez escuchó hablar del estigma o la discriminación basada en una enfermedad mental
o trastorno/problema emocional/de conducta?
Sí
No
13. ¿Alguna vez experimentó estigma o discriminación relacionada con problemas o trastornos
mentales, emocionales o de conducta?
Sí
No
14. ¿En qué entorno tuvo esta(s) experiencia(s)? (Marque todos los que correspondan)
Hogar
Hospital
Trabajo
Consultorio médico o de un profesional de
salud mental
Escuela
Iglesia u otro programa espiritual
Social
Servicio militar
15. ¿Esta experiencia afectó su capacidad para: (Marque todos los que correspondan)
vivir en su hogar?
tener amistades y oportunidades sociales?
obtener o mantener un empleo?
conservar un puesto militar?
recibir educación con sus colegas?
obtener un empleo o ascenso militar?
practicar su religión como quiere?
Otro (especifique):
recibir tratamiento?
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2012 Stigma and Discrimination Reduction Initiative Needs Assessment and Gaps Analysis Survey - Spanish
16. ¿Intentó enfrentar o resolver el/los problemas de estigma o discriminación?
Sí
No
17. Si intentó resolverlos, ¿tuvo éxito?
Sí
No
18. ¿Quién lo ayudó a resolver el/los problemas? (Trace un círculo alrededor de todos los que correspondan)
Nadie
Otro profesional (especifique):
Familia
Oficial militar
Amigo
Supervisor de trabajo
Compañeros de trabajo
Defensor de una organización o programa familiar o
de colegas
Administrador de la escuela
Maestro
Proveedor de servicios de salud mental
(especifique):
Una iniciativa o programa contra el estigma
mental
Otro (especifique):
19. ¿Ha sido usted o su hijo objeto de burlas debido a un trastorno/problema mental, emocional o
de conducta?
Sí
No
20. Aparte de los trastornos/problemas mentales, emocionales o de conducta, ¿tiene usted o su
hijo otros problemas de salud?
Sí
No
21. ¿Tiene acceso a los servicios de salud mental que necesita?
Sí
No
22. Si respondió que no, ¿a qué servicios no tiene acceso? (Marque todos los que correspondan)
Psicólogo
Servicios de alivio
Medicamentos
Psiquiatra
Atención hospitalaria
Otro (especifique):
Trabajador social
Consejería
Administrador de caso
Terapia
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23. ¿Qué programas o actividades de reducción de estigma y discriminación de salud mental
están disponibles en su comunidad? Por ejemplo:
Programas que educan a personas sobre los efectos negativos del estigma y la discriminación
Programas o actividades que supuestamente ayudan a las comunidades a comprender las
enfermedades/los problemas mentales
Publicidad sobre el estigma o la discriminación de salud mental
Defensores de niños, jóvenes y adultos que experimentan el estigma y la discriminación
de salud mental
Otro (describa):
24. ¿Conoce un defensor legal o red de apoyo en su condado que lo pudiera ayudar si cree que le
fue negada la oportunidad de alquilar un departamento u obtener un trabajo solamente por
discriminación de su conducta/problemas relacionados con la salud mental, o los de su
pariente?
Sí
No
25. ¿Su escuela, la escuela de su hijo u otros centros comunitarios ofrecen acceso equitativo para
participar en todas las actividades patrocinadas por ellos?
Sí
No
26. ¿Alguna vez le dijeron que usted o su pariente dependiente debía ser excluido de participar
en actividades normales debido a su conducta/problemas relacionados con la salud mental?
Sí
No
27. Comparta cualquier cosa adicional, como una experiencia que haya tenido con el estigma y
la discriminación de salud mental:
Muchas gracias por ayudarnos a mejorar los resultados de salud mental para individuos,
familias y comunidades. Envíe su encuesta a: information@uacf4hope.org
La campaña contra el estigma de UACF, administrada por CalMHSA, es financiada por la Ley
de Servicios de Salud Mental (Prop. 63) que fue aprobada por los votantes. CalMHSA es una
organización de los gobiernos del condado que trabaja para mejorar los resultados de salud
mental para individuos, familias y comunidades. CalMHSA ofrece servicios y programas
educativos a nivel estatal, regional y local.