Download Solicitud de Voluntariado

FORMATO DE SOLICITUD
DE VOLUNTARIADO
Voluntariado Fecha
DATOS PERSONALES
Nombre
Género
Masculino
Femenino
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Dirección
Calle
Delegación o Municipio
Numero
Edad
Colonia
Estado
Teléfono de casa
C. P.
Celular
Correo Electrónico
Estudios Actividad actual Intereses o hobbies
HORARIOS DISPONIBLES
DIA
HORARIO
LUNES
MARTES
MIERCOLES
HORAS POR DIA
Fecha de inicio TOTAL DE HORAS SEMANALES
Duración de tu servicio voluntario
Fecha de término
www. institutodomus.org
Tels. (52) 5563 9966 / 9874 ó (52) 5563 0155
JUEVES
VIERNES
PREGUNTAS GENERALES
¿Has tenido contacto con personas con autismo o algún trastorno generalizado del desarrollo?
Si No
¿Dónde?
¿Por qué te interesa trabajar con esta población?
¿Cómo te enteraste de Domus Instituto de Autismo?
¿Por qué te interesa realizar tu Servicio voluntario en esta Institución?
¿Qué estás dispuesto a ofrecer a través de tu servicio o prácticas en esta institución y a la población que
atiende?
Otras habilidades
En caso de emergencia, comunicarse con:
Parentesco Tel. Casa
Tel.Celular:
Tel. Oficina
De acuerdo a tu condición de salud, padeces alguna enfermedad crónica.
Si
No
Si tu respuesta es sí, explica ¿Cuál es?
Requieres algún medicamento, ¿Cuál?
Presentas alergias a algún medicamento, ¿Cuál?
www. institutodomus.org
Tels. (52) 5563 9966 / 9874 ó (52) 5563 0155
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