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Angustia de P ánico Pánico Desaf íos Cl ínicos Desafíos Clínicos Dr. Sergio Gloger sergio.gloger@psicomedica.cl Seminario “Actualizaciones en Psiquiatría” Agosto de 2006 Hotel Marriott SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL “I have lived a terrible life most of which never happened” Mi vida ha sido terrible y en su mayor parte nunca ocurrió realmente Mark Twain Evolución a largo plazo del TP 3 años con clomipramina 9 Recaída inmediata 37 % 9 Recaída mediano plazo 43 % 9 Asintomático 20 % V. Gentil, 2001 Trastorno de Pánico Desafíos actuales 9 Mejorar la eficacia terapéutica a través de búsqueda activa y tratamiento eficaz de: • Síntomas residuales • Comorbilidad • Factores de riesgo Prevalencia de Trastornos Mentales NCS – R: vida y 12 meses 0 trastorno de pánico 5 estrés postraumático T. obsesivo compulsivo trastorno depresivo mayor trastorno bipolar I - II dependencia alcohol 25 30 35 40 45 50 12 meses 12,1 6,8 5,7 3 6,8 3,5 1 1,6 6,7 2,6 1,3 16,6 3,9 5,4 18,1 9,5 cualquier trastorno anímico cualquier trastorno 20 vida cualquier t. ansioso cualquier uso sustancias 15 4,7 2,7 fobia social ansiedad generalizada 10 28,8 20,8 14,6 3,8 26,2 46,4 Kessler, R. C., W. T. Chiu, et al. (2005). "Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): 617-627. Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2005). "Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication." Arch Gen Psychiatry 62(6): 593-602. Comorbilidad Depresión-Ansiedad Prioridad temporal Kessler, R. C., P. Berglund, et al. (2003). "The Epidemiology of Major Depressive Disorder: Results From the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).“ JAMA 289(23): 3095-3105. Comorbilidad de los Trastornos por Ansiedad con Depresión 48% de pacientes con PTSD Sobre el 65% de los pacientes con trastorno de pánico Estrés Postraumatico Trastorno de pánico Depresión Trastorno Ansiedad social 34%-70% de los pacientes con ansiedad social Kessler 1995; DSM-IV-TR 2000; Stein 2000; Van Ameringen 1991; Rasmussen 2000. OCD 67% de los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo Trastornos de ansiedad - Impacto económico El costo de los trastornos por ansiedad en US se ha estimado en US$42.3 billones (1990) El costo de la depresión en US se ha estimado en U$43.7 billones (1990) Costos directos =$37 billones Costos indirectos=$5.3 indirectos=$5.3 billones Mortalidad 3% Costos totales en trabajo (Productividad y ausentismo) Fármacos 2% 10% 54% 31% Tratamiento psiquiátrico Tratamiento médico No psiquiátrico Greenberg, P. E., T. Sisitsky, et al. (1999). "The economic burden of anxiety disorders in the 1990s." J Clin Psychiatry 60(7): 427-35 Trastornos de Ansiedad y del Animo Impacto económico El costo de los trastornos por ansiedad en USA se ha estimado en US$42.3 billones (1990) El costo de la depresión en US se ha estimado en U$43.7 billones (1990) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87% 72% 28% 13% Trastornos Ansiosos costos directos Depresión costos indirectos Greenberg, P. E., T. Sisitsky, et al. (1999). "The economic burden of anxiety disorders in the 1990s." J Clin Psychiatry 60(7): 427-35 Trastornos por Ansiedad Epidemiología y sus consecuencias 9 Prevalencia de vida (28,8%) y puntual (18.1%) muy altas 9 Prevalencia en aumento 9 Edad de inicio muy temprana 9 Alta cronicidad o recurrencia 9 Discapacidad funcional importante 9 Inicio primario y alta comorbilidad 9 Altos costos económicos y sociales Crisis de Pánico Definición 9 EPISODIOS SUBITOS DE INTENSO TEMOR • Experiencia nueva, sorpresiva, distintiva, límite • Vivencia psicológicamente traumática, ”la peor de mi vida” • Pérdida de control: denominador común 9 MAXIMA INTENSIDAD EN MINUTOS • Distinguir la crisis de los síntomas residuales 9 SINTOMAS FISICOS INTENSOS • Se asocian al temor de catástrofe inminente CONCEPTO: ANGUSTIA DE PANICO vs ANGUSTIA NO PANICO Trastorno de Pánico Perfil temporal de los síntomas Conductas de evitación intensidad Crisis de pánico mayores Crisis de pánico menores Ansiedad anticipatoria tiempo Trastorno de Pánico Desafíos futuros 9 Mejorar la eficacia terapéutica con énfasis en búsqueda activa y tratamiento eficaz de: • Síntomas residuales • Comorbilidad • Factores de riesgo Trastorno de Pánico Desafíos futuros Síntomas residuales Trastorno de Pánico Perfil temporal de los síntomas Conductas de evitación intensidad Crisis de pánico mayores Crisis de pánico menores Ansiedad anticipatoria tiempo Trastorno de Pánico Crisis menores o limitadas 9 Crisis con síntomas limitados DSM-IV • definición por número de síntomas 9 Crisis menores o limitadas • definición por intensidad: crisis de sintomatología completa y de intensidad leve. Mantención subjetiva del control – crisis abortivas, “la pude controlar”. CONCEPTO: Crisis menores pasan desapercibidas y perpetúan la ansiedad anticipatoria Trastorno de Pánico Desafíos futuros Comorbilidad Comorbilidad del TP Enfermedad física 9 PVM*, disautonomía 9 Disfunción tiroidea* 9Migraña* 9Cistitis intersticial* 9Enfermedad celíaca 9Hiperlaxitud articular 9 Alergias 9 Colon irritable y úlcera péptica 9 Trastornos vestibulares 9 Asma bronquial y enfermedades respiratorias 9 EEG con anormalidades *Sindrome genético genético del cromosoma 13? M Weissman Arch Gen Psychiatry 2004 Comorbilidad del TP Principales condiciones psiquiátricas 9 Trastornos por ansiedad 9 Enfermedades del ánimo Depresión mayor Bipolaridad Espectro Bipolar- Inestabilidad Anímica 9 Suicidabilidad 9 Antecedentes familiares 9 Abandono – maltrato temprano Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Simon N, Anxiety Comorbidity in Bipolar Disoder, Am J Psychiatry, Dec 2004 Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Eutimia en últimos 2 años Comorbilidad Bipolaridad-Ansiedad STEP-BD, 500 pacientes Intentos de Suicidio Trastorno de Pánico Desafíos futuros Factores de riesgo Factores de riesgo en el TP 9 Consumo de sustancias • Alcohol • Anorexígenos • Cafeína • Tabaco • Marihuana • Cocaína 9 Síndrome de privación 9 Privación de sueño 9 Ejercicio físico extenuante Tratamiento del TP Objetivos del Tratamiento 9 Respuesta reducción de síntomas 9 Remisión del episodio mórbido 9 Prevención de recaídas y recurrencia Focalización en 9 Ataques de pánico mayores 9 Ataques de pánico leves o limitados 9 Ansiedad anticipatoria 9 Conductas evitativas 9 Comorbilidad 9 Factores de riesgo Hipótesis Biológico-Biográfica de la Angustia de Pánico 9 Biología Modulación anormalmente sensible del “circuito del miedo” – núcleo central de la amígdala- 9 Genética En gemelos homocigótos el 60% de los hermanos de casos índice desarrolla TP 9 Ambiente Angustia de separación generalmente precede el inicio de las crisis y se encuentra como antecedente biográfico Hipótesis Biológico-Biográfica de la Angustia de Pánico La presencia de mayor susceptibilidad biológico-genética en el circuito del miedo – amígdala –, en conjunto con eventos biográficos generadores de angustia de separación, se asocian a un mayor riesgo de enfermar de trastorno de pánico Tratamiento Continuo Combinado Combinado 9 Amplio uso en contraste con guías sugeridas 9 Apoyo formal de opinión de expertos 9 Estudios de mejor respuesta en el corto plazo 9 BDZ (CNZ o ALP) + SSRI o SNRI o CMI Mejora el Cumplimiento Continuo 9 Seguro • Sobreestimación del riesgo de Abuso/Dependencia • Reducción espontánea de dosis en seguimientos naturalísticos 9 Eficaz • Promueve la confrontación de temores • Disminuye los síntomas residuales Promueve la Remisión Intervenciones Psicoterapéuticas 9 Educación: fenomenología de los síntomas, construcción de hipótesis biológico - biográfica 9 Talleres psicoeducativos 9 Confrontación conductual de temores fóbicos 9 Psicoterapia cognitivo conductual/procesal- sistémica 9 Terapia sistémica - familiar 9 Psicoterapia de orientación psicoanalítica RESUMEN • El trastorno de pánico es una enfermedad de sustrato biológico y psicológico-ambiental conjuntas • Los mejores resultados terapéuticos de largo plazo se asocian a la remisión completa de los síntomas • La remisión completa de los síntomas se asocia al tratamiento eficaz de los síntomas medulares y sus complicaciones, de la comorbilidad y de los factores de riesgo • El tratamiento comprende educación, farmacoterapia y psicoterapia • Los mejores resultados terapéuticos están asociados a mejorar la adherencia al tratamiento • El objetivo del tratamiento es la remisión y no sólo la respuesta sintomática
