Download Terapia grupal cognitivo-conductual versus autoayuda guiada para

Terapia grupal cognitivo-conductual versus
autoayuda guiada para el trastorno de compras
compulsivas: Un estudio preliminar
A. Müller,1,4 A. Arikian,3 M. de Zwaan1,4 and J.E. Mitchell2
Department Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, University Hospital of Erlangen, Germany
2
Neuropsychiatric Research Institute and Department of Clinical Neuroscience,
University of North Dakota, School of Medicine and Health Sciences, Fargo, ND, USA
3
Department of Psychiatry, University of Minnesota, MN, USA
4
Department of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, Hannover Medical School, Hannover, Germany
1
La compra compulsiva (CC) se define como la preocupación extrema relacionada con las compras/ir de tiendas y
las compras frecuentes que provoca importantes consecuencias negativas psicológicas, sociales, laborales y financieras. Existe evidencia preliminar de que la terapia grupal cognitivo-conductual (TCC) es eficaz en el tratamiento de la CC. El presente estudio piloto hizo un primer intento de comparar la TCC grupal para CC con la
autoayuda guiada por teléfono (AAG). Cincuenta y seis pacientes fueron asignados aleatoriamente a una de las
tres condiciones: (1) TCC grupal (n = 22), (2) AAG (n = 20) y (3) una condición de lista de espera (n = 14). Los
resultados indican que el grupo de TCC cara a cara es superior no sólo a la condición de lista de espera, sino también a la AAG. Los pacientes que recibieron AAG tendían a tener más éxito en la superación de la CC en comparación con los controles en lista de espera. Dado el tamaño de la muestra, los resultados deben ser considerados
como preliminares y se necesitan más ensayos para abordar el tema de si la AAG también podría ser una intervención útil en la reducción de la CC.
Mensajes Clave:
• La terapia grupal cognitivo-conductual es eficaz en el tratamiento de la compra compulsiva y superior a la autoayuda guiada por teléfono.
• Los datos preliminares sugieren que los individuos que recibieron autoayuda guiada por teléfono informaron de
mejora en la compra compulsiva en comparación con una condición de lista de espera.
• Se necesita más investigación para investigar si la autoayuda guiada por teléfono es eficaz para superar la compra
compulsiva.
Introducción
Palabras clave:
compra compulsiva,
terapia grupal cognitivo-conductual,
autoayuda guiada.
22
La compra compulsiva (CC) se define como la preocupación extrema relacionada con la compra / ir de
tiendas (McElroy, Keck, el Papa, Smith,Y Strakowski,
1994). Los episodios de compra suelen ir precedidos
por sentimientos de depresión, tensión o aburrimiento.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
La sensación de alivio, placer, bienestar o satisfacción
surge mientras se compra o hasta poco después, sin
embargo, los episodios de compra se siguen de sentimientos de remordimiento, culpa y vergüenza (Kellett y
Bolton, 2009). Los artículos comprados rara vez se utilizan, más bien están ocultos, se acumulan, se regalan o
se olvidan. Este comportamiento conduce a sustanciales consecuencias negativas psicológicas, sociales,
laborales, financieras y a veces legales. Los individuos
con CC generalmente acumulan deudas importantes. A
pesar de las consecuencias negativas los repetidos
esfuerzos para detener el gasto inadaptado no tienen
éxito. La investigación indicó que la CC se asocia con
altas tasas de comorbilidad psiquiátrica, en particular
depresión, ansiedad y acaparamiento compulsivo (por
ejemplo, Christenson et al, 1994; Frost, Tolin, Steketee,
Fitch, y Selbo-Bruns, 2009; Mueller et al, 2010a).
Originalmente, Kraepelin (1909) incluyó en sus libros
de texto la CC, denominada oniomania. Actualmente, la
CC se clasifica como un “trastorno de control del
impulso no especificado de otra manera”, mientras se
continua debatiendo la clasificación adecuada (Negro,
Shaw, & Blum, 2010; Dell'Osso, Altamura, Allen,
Marazziti, Y Hollander, 2006; Lejoyeux y Weinstein,
2010).
La investigación sugiere que la CC es común en
las sociedades de consumo maduras. Corán, Faber,
Aboujaoude, Grande y Serpe (2006) estimaron en
EE.UU una prevalencia de la CC a lo largo de la vida
del 5,8%. Las estimaciones de prevalencia de CC en
Europa están entre el 5% y el 8% (Kollmann y
Kautsch, 2008; Mueller et al, 2010b; Neuner, Raab, y
Reisch, 2005). En base a encuestas de ámbito nacional que se llevaron a cabo en Alemania en 1991 y en
2001 y que investigaron la CC, la prevalencia parece
ir en aumento. En 1991, un 1% de los consumidores
de Alemania Oriental y un 5,1% de los consumidores
de Alemania Occidental fueron clasificados como
compradores compulsivos, una década más tarde, un
6,5% de los consumidores de Alemania Oriental y un
8% de los de Alemania Occidental reportaron CC
(Neuner et al., 2005).
Sigue siendo limitada la investigación sobre el traRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
tamiento de la CC. Faltan directrices para el tratamiento farmacológico de este tema. Algunas series de casos
positivos han mostrado mejora con antidepresivos (por
lo general, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina), estabilizadores del estado de ánimo o antagonistas opiáceos (naltrexona). (Por ejemplo, Black,
Monahan, y Gabel, 1997; Grant, 2003; Koran, Bullock,
Hartson, Elliott, y D'Andrea, 2002). Sin embargo, los
ensayos aleatorios controlados no mostraron superioridad de fluvoxamina en comparación con placebo
(Blacko, Gabel, Hansen, y Schlosser, 2000; Koran,
Chuong, Bullock y Smith, 2003; Ninan et al., 2000).
Reportes de casos encontraron que las intervenciones de psicodinámica (Krueger, 1988; Winestine, 1985)
y las de terapia cognitivo-conductual (CCT) (Bernik,
Akerman, Amaral, y Braun, 1996; Grüsser, Thalemann,
y Albrecht, 2004; Kellett y Bolton, 2009) eran eficaces
para la CC. Por ejemplo, Bernik et al. (1996) publicaron
un breve informe sobre dos mujeres con CC y trastorno de pánico comórbido. Para tratar la CC, se realizaron técnicas de exposición a señales externas y de
prevención de respuesta. Los autores informaron que
los episodios de CC desaparecieron después de 3-4
semanas de ejercicios diarios. Kellett y Bolton (2009)
reportaron el tratamiento con éxito de una mujer utilizando un modelo cognitivo-conductual de CC.
Conceptualizaron la CC como que contiene las siguientes etapas clave: "(1) factores antecedentes, incluyendo
las experiencias tempranas de la vida, (2) desencadenantes emocionales internos y externos, (3) el acto de
compra, y (4) factores emocionales, conductuales y
financieros tras la compra” (Kellett y Bolton, 2009, pp
90-92).
Hasta donde sabemos, no existen estudios controlados que hayan probado la eficacia de la psicoterapia
individual para CC. Sin embargo, la TCC de grupo ha
demostrado ser exitosa en dos estudios (Mitchell,
Burgard, Faber, Crosby, y de Zwaan, 2006;. Mueller et
al, 2008) que comparaban la eficacia de un grupo
manualizado de TCC (Mitchell, 2010; Müller, Mitchell,
y de Zwaan, 2008), con un control de lista de espera. En
ambos estudios, el tratamiento iba dirigido específicamente a interrumpir y controlar el comportamiento de
23
compra problemático mediante la reestructuración de
pensamientos desadaptativos asociados con ir de compras y comprar, al establecimiento de patrones de compra saludables y al desarrollo de habilidades de
afrontamiento saludables. Se les pidió a los pacientes
que completaran un registro diario de compras con el
fin de desarrollar una visión más clara de los antecedentes y las consecuencias de la CC y para diferenciar
entre compras inadecuadas (compulsivas) y apropiadas.
Las intervenciones conductuales y cognitivas trataban
de animar a los participantes a hacer frente a los desencadenantes de compra ambientales e internos, identificados en sus análisis funcionales mediante el desarrollo
de control de estímulos, la participación en conductas
alternativas y el uso de técnicas de exposición y prevención de respuesta. Además, se abordaron los déficits en
la administración de dinero y se discutieron los valores
materialistas subyacentes. La justificación del tratamiento dado a los pacientes fue que la CC se desarrolla
sobre la base de una baja autoestima y que la CC puede
ser conceptualizada como un fracaso repetitivo de la
autorregulación en situaciones de estrés. Por consiguiente, el tratamiento también incluyó sesiones más
generales sobre problemas de autoestima, resolución de
problemas y manejo del estrés.
Mitchell y colaboradores (2006) realizaron un
estudio piloto en mujeres adultas con problemas
actuales de CC; 28 personas fueron asignadas a recibir TCC grupal y 11 fueron asignados a una condición de lista de espera (WLC). El grupo de TCC, no
así la lista de espera, mostró una reducción significativa en el número de episodios de CC y en el tiempo
dedicado a comprar, así como una mejora significativa en las puntuaciones de medidas específicas de
CC. Los resultados del ensayo alemán con 51 mujeres y 9 hombres con CC apoyaron estos hallazgos
(Mueller et al., 2008). En este estudio, 31 individuos
fueron asignados aleatoriamente a TCC grupal y 29
fueron asignados aleatoriamente a WLC. Los participantes asignados a TCC reportaron una reducción
significativa de los síntomas de CC y una mejora
mantenida a los 6 meses de seguimiento en comparación con los participantes asignados al grupo de control de lista de espera.
24
Aunque existe evidencia preliminar de que la TCC
grupal mejora la CC, esta intervención de trastorno
específico no está ampliamente disponible. Por otro
lado, la TCC grupal cara a cara consume tiempo y dinero y muchos pacientes son reacios a buscar ayuda profesional. Estas son las razones para investigar la
eficacia de una estrategia de tratamiento menos intensiva. Una alternativa a la TCC cara-a-cara es la autoayuda que se puede utilizar sola pero que puede ser más
eficaz cuando se ofrece orientación adicional (Palmer,
Birchall, McGrain, & Sullivan, 2002). La auto ayuda
guiada ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de
diversos trastornos psiquiátricos, por ejemplo, trastornos de la alimentación (por ejemplo, Bailer et al, 2004;
Traviss, Heywood-Everett, y Hill, 2011; Wilson, Wilfley,
Agras, y Bryson, 2010). Para algunos pacientes con CC,
esto podría ser una alternativa económica a la TCC
completa o el primer enfoque dentro de un modelo de
atención escalonada. En particular, la autoayuda guiada
por teléfono podría ser útil cuando no está disponible el
tratamiento cara a cara debido a los viajes de larga distancia o en entornos rurales. Sin embargo, hasta la
fecha, ningún estudio controlado se ha centrado en la
autoayuda guiada para la CC.
El presente estudio representa un intento preliminar
de investigar si una intervención de AAG por teléfono es
eficaz o no para mejorar significativamente la CC. Se
llevó a cabo un estudio controlado con un periodo de
seguimiento de 6 meses. Los individuos con CC fueron
aleatorizados a AAG, TCC grupal o a WLC. Planteamos
la hipótesis de que la TCC grupal cara-a-cara sería superior a la AAG pero que ambos grupos TCC y AAG serían superiores a la condición de lista de espera.
Método
Diseño del estudio y
descripción de la muestra
El estudio fue un ensayo controlado aleatorizado,
que comparaba individuos con CC que recibían TCC
grupal o AAG con los de una lista de espera. Ambas
intervenciones de tratamiento tuvieron una duración de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
10 semanas con una evaluación de seguimiento realizada 6 meses después del final del tratamiento. Los participantes fueron reclutados a través de cartas a
terapeutas locales y psicólogos que trabajan con esta
población de pacientes; a través de anuncios en los
periódicos y de folletos publicados en la comunidad
ofreciendo un programa de "terapia gratis para adultos
que compran compulsivamente”. Se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años con problemas de
CC, de conformidad con el criterio diagnóstico para CC
propuesto por McElroy et al. (1994), por ejemplo, una
excesiva preocupación relacionada con comprar o ir de
compras, compra frecuente de artículos que no son
necesarios y no se utilizan con frecuencia, significativa
angustia causada por la compra, la existencia de episodios de compra no exclusivamente durante periodos de
manía. Los criterios de exclusión fueron el abuso
actual de sustancias, dependencia de alcohol o drogas
en los últimos 6 meses, síntomas psicóticos, ideación
suicida activa, psicoterapia concurrente para CC, y
analfabetismo en inglés. El estudio fue aprobado por la
Junta de Revisión Institucional de la Universidad de
Dakota del Norte y la Universidad de Minnesota.
Sesenta y cuatro personas dieron su consentimiento informado por escrito y fueron identificados como
adecuadas para el ensayo. Fueron asignadas al azar a
TCC, AAG o WLC en bloques de ocho. Ocho pacientes
no se presentaron para su tratamiento después de la aleatorización (TCC n = 2, AAG n = 4, WLC n = 2).
Cincuenta y seis personas iniciaron el tratamiento, de
las cuales, 22 individuos fueron asignados a TCC, 20 a
AAG y 14 a lista de espera. Sus datos se incluyeron en
el análisis por intención de tratar (ITT). Todos los participantes menos cuatro eran mujeres (93%), con una
edad media de 45,2 (desviación estándar [DE] = 11,6).
La mayoría estaban casados (50%), 21% eran solteros,
21% eran divorciados, 4% eran viudos y 4% de los participantes informaron que cohabitaban. La mayoría de
los pacientes habían completado alguna educación
superior (25%), tenían una licenciatura (21%) o habían
realizado estudios de posgrado (20%). Un 14% reportó
una diplomatura. 9% habían obtenido algún estudio de
posgrado, 4% ha completado la escuela secundaria y
sólo el 7% tenía algún otro grado. La muestra incluyó
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
mayoritariamente blancos (89%). Seis participantes
(10,7%) reportaron ingresos familiares anuales menores de 20.000$; 13 (23,2%) entre 20.001 y 40.000$; 14
(25,0%) entre 40.001 y 75.000$; 11 (19,6%) entre
75.001 y 100.000$ y 12 (21,4%) tenían más de
100.000$. Los tres grupos de tratamiento no diferían
significativamente en términos de edad, sexo, estado
civil, educación, etnicidad e ingreso total familiar anual
(los datos no se reportan aquí, pero están disponibles a
petición).
Intervenciones
Terapia Grupal Cognitivo-Conductual
La TCC grupal se basaba en un manual de psicoterapia estructurada que esta descrito en detalle por
Mitchell (2010). El tratamiento consistió en 12 sesiones
en un período de 10 semanas con dos sesiones semanales durante las primeras 2 semanas seguidas por una
sesión por semana. El tratamiento fue proporcionado
por psicólogos cualificados que fueron supervisados
por el último autor.
Autoayuda guiada
A los participantes asignados a AAG se les dio un
manual de autoayuda basado en el manual de TCC
grupal (Mitchell, 2010) que consta de 12 capítulos. Se
les pidió que dedicaran un tiempo cada día para leerlo y para completar las tareas. Además, los participantes tuvieron cinco sesiones telefónicas de 20
minutos de duración con un terapeuta guía, en las
semanas 1, 2, 3, 5 y 8. Durante las llamadas telefónicas los terapeutas asumían un papel de facilitación,
revisando el progreso de los clientes, aclarando y discutiendo cualquier dificultad y brindando apoyo
cuando era necesario. La orientación telefónica fue
proporcionada por los mismos psicólogos cualificados que llevaban a cabo la TCC grupal. El tratamiento duró 10 semanas. La intensidad de la orientación se
definió en base a las experiencias con la AAG para
trastornos de la alimentación (por ejemplo, Loeb et
al, 2000; Palmer et al, 2002; Wilson et al, 2010).
25
Lista de espera
samientos), pero no aborda las consecuencias financieras de la CC (Cronbach alfa en la muestra actual 0,91).
Se pidió a los participantes asignados a lista de espera que esperaran durante 10 semanas (el período necesario para realizar la intervención). Después del período de
espera, los participantes completaron medidas post intervención y se les ofreció la intervención de TCC grupal.
No se obtuvo la evaluación del seguimiento.
Los síntomas depresivos fueron evaluados como
variables secundarias mediante el Inventario de
Depresión de Beck (BDI; Beck, Ward, Mendelson,
Mock, y Erbaugh, 1961). El BDI comprende 21 ítems
que indican hasta que punto los individuos exhiben síntomas de depresión cognitivos, afectivos, somáticos y
vegetativos.
Medidas
Al inicio del estudio se evaluó la comorbilidad psiquiátrica (pre-intervención) mediante el uso de la
Entrevista Clínica Estructurada para el Diagnóstico y
Manual Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta
Edición, Trastornos del Eje I (SCID-I; First, Spitzer,
Gibbon, y Williams, 1996). Todas las otras evaluaciones
se administraron al inicio del estudio, después de la
intervención y tras 6 meses de seguimiento.
Como medida primaria del resultado, se evaluó la
CC mediante la Escala de Compra Compulsiva (CCS),
desarrollada por Faber y O'Guinn (1992). Este instrumento de puntuación ampliamente utilizado consta de
siete ítems que exploran comportamientos, motivaciones, sentimientos y aspectos financieros específicos
asociados con la compra. En la versión original, puntuaciones bajas indican una CC más grave, mientras
que una puntuación de corte igual a -1,34 indica un
individuo con CC. Para hacerlo más fácil, invertimos
las puntuaciones de la CCS. Así, en este trabajo, puntuaciones altas en la CCS indican un nivel más alto de
CC. La fiabilidad interna evaluada por el alfa de
Cronbach en la presente muestra fue de 0,79. Además
se utilizó la Escala de Yale-Brown para Trastorno
Obsesivo Compulsivo, versión Compras (YBOCS-SV;
Monahan, Negro, y Gabel, 1996) que es una versión
modificada de la Escala de Yale-Brown para el
Trastorno Obsesivo Compulsivo (Goodman et al.,
1989). Esta escala mide la interferencia causada por
cogniciones y conductas relacionados con la CC (por
ejemplo, la compra repetitiva inadecuada, pensamientos intrusivos sobre la compra, la resistencia a tales pen-
26
Análisis de Datos
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,
EE.UU.). Los resultados con respecto a la fase de intervención se analizaron en base a completadores así
como por ITT. Como asumimos que los abandonos no
habían mejorado y como comparamos sólo los resultados post-tratamiento con los datos basales, para tratar
los abandonos utilizamos el método de la última observación realizada. Debido a que no hubo diferencias significativas entre los análisis de completadores y por
ITT con respecto a la fase de intervención, en este
informe sólo se reportan los resultados del análisis por
ITT. Los resultados del seguimiento se reportan en base
al análisis de completadores.
Las comparaciones de los grupos en la basal y al
final del tratamiento se realizaron utilizando pruebas
paramétricas (test t independientes, análisis de varianza
[ANOVA]) o test de chi-cuadrado, según lo más adecuado. Para explorar la mejora durante tratamiento, se
hicieron test t pareados para todos los grupos por separado. Las interacciones del tiempo por grupo se analizaron por ANOVA de medidas repetidas. Los tamaños
del efecto del tratamiento se calcularon utilizando la d
de Cohen, definida como la diferencia entre las medias
después del tratamiento del grupo TCC o del de AAG y
el grupo WLC dividido por la DE agrupada (Cohen,
1988). Por último, el Índice de Cambio Fiable (RCI) se
calculó utilizando la fórmula de Jacobson y Traux
(1991) para las puntuaciones totales de CBS y YBOCSRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
SV para testar cambios intraindividuales clínicamente
significativos. A lo largo de todos los análisis, se hicieron comparaciones en base a niveles de significación
corregidos por Bonferroni.
Resultados
Comparaciones de las Características
Basales entre los Grupos
Los tres grupos no diferían significativamente en
términos de comorbilidad psiquiátrica o en las puntuaciones del cuestionario basal. La Tabla 1 representa las
tasas de comorbilidades psiquiátricas actuales y a lo
largo de la vida.
Con respecto al SCID, el 47% de la muestra
sufría por lo menos una actualmente y el 78% de
algún trastorno del Eje I a lo largo de la vida, incluyendo cualquier trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, dependencia de sustancias,
trastorno somatomorfo y trastorno de la alimentación.
En la Tabla 2 se muestran las puntuaciones antes de la
intervención en la CBS, YBOCS-SV y BDI. Los grupos no diferían significativamente con respecto a sus
puntuaciones basales medias en el CBS (F [2,53] =
0,06, p = 0,94) y YBOCS SV (F [2,53] = 1,40, p =
0,25). Además, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones basales
del BDI (F [2,53] = 0,30, p = 0,74).
Seis participantes en la condición TCC no regresaron después de la intervención para las evaluaciones
(tasa de abandono: 27%), y otros tres pacientes se perdieron para el seguimiento. En la condición AAG, tres
participantes no regresaron después de la intervención
para las evaluaciones (15%), y cinco más se perdieron
para el seguimiento. En el WLC, cuatro participantes
abandonaron antes del final del periodo de espera
(29%). Nueve pacientes iniciaron el tratamiento secundario después del periodo de lista de espera.
Resultados al final del tratamiento
El nivel de significación se fijó en p <0,017 con
corrección de Bonferroni (0,05 / 3). Como se puede
observar en la Tabla 2, se produjo una significativa
interacción tiempo por grupo de la gravedad de la CC,
medida con la CCS. Las comparaciones intragrupos de
las puntuaciones de la CCS mostraron una reducción
significativa entre la valoración pre y post intervención
en los grupos de la TCC y la AAG, pero no en los controles de lista de espera. La puntuación media del CCS
al final del tratamiento tendía a ser mayor en el grupo
de AAG en comparación con el grupo de TCC (MAAG =
2,70, SDAAG = 2,32 y = 1,02 MTCC, SDTCC = 2,79, t =
2,10, grados de libertad [gl] = 40, p = 0,04). Aunque los
pacientes del grupo de AAG informaron de una mayor
mejoría de la CC según su puntuación del CCS al final
del tratamiento en comparación con el grupo de lista de
espera, esta diferencia no alcanzó significación estadística (MAAG = 2,70, SDAAG = 2,32 y MWLC = 3,54,
SDWLC = 2,21, t = 1,06, df = 32, p = 0,30). Encontramos
un alto tamaño de efecto entre los grupos (TCC versus
WLC) para el grupo de TCC con d = 1,00, y un pequeño tamaño de efecto entre grupos (AAG versus WLC)
para el grupo AAG con d = 0,37. Basado en el análisis
Tabla 1. Prevalencia actual y a lo largo de la vida de los trastornos del Eje I en la muestra total (n = 56)
Cualquier trastorno del Eje I
Cualquier trastorno del estado de ánimo
Cualquier trastorno de ansiedad
Cualquier abuso de sustancias/trastorno de dependencia
Cualquier trastorno de la alimentación
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
Prevalencia actual
n (%)
A lo largo de la vida
n (%)
26 (47,3)
13 (23,6)
19 (34,5)
0 (0)
1 (1,8)
43 (78,2)
38 (69,1)
23 (41,8)
15 (27,3)
13 (23,6)
27
de RCI, en el grupo CCT, un 50% de los participantes
(11 de 22) mostraron un cambio clínico en la fiable
puntuación del CCS desde el pre al post-tratamiento, en
comparación con el 10% (2 de 20) en el grupo de AAG
y el 14% (2 de 14) en el WLC.
Aunque las puntuaciones YBOCS mejoraron significativamente con el paso del tiempo en el grupo
de TCC y en el grupo de AAG pero no en el WLC, no
se encontró una interacción tiempo por grupo significativa (ver Tabla 2). Las puntuaciones YBOCS-SV
post tratamiento no difirieron significativamente
entre las tres condiciones después de la intervención
(F [2,53] = 0,21, p = 0,13). Los tamaños de efecto del
tratamiento (TCC versus WLC y AAG versus WLC)
fueron moderados para el grupo de TCC con
d = 0,68, y más bien bajos para el grupo de AAG con
d = 0,36. Con respecto al análisis RCI, los grupos no
difirieron significativamente uno de otro. El cincuenta por ciento de los individuos en el grupo de
TCC (11 de 22), el 45% en el grupo de AAG (9 de
20) y el 36% en el grupo de lista de espera (5 de 14)
mostraron un cambio clínico fidedigno en la puntuación YBOCS-SV desde el pre al post-tratamiento.
En cuanto a la depresión como variable secundaria
del resultado, no apareció una interacción significativa
con tiempo por grupo. Test t pareados de la muestra
mostraron que en el grupo de TCC, las puntuaciones del
BDI habían disminuido significativamente, pero no en
el grupo de AAG ni en el WLC (ver Tabla 2).
Resultados en el seguimiento
La Tabla 3 resume los resultados con respecto a la
comparación entre los datos al final de la intervención
y tras los 6 meses de seguimiento basados en el análisis
de completadores.
El nivel de significación se fijó en p <0,025 con
corrección de Bonferroni (0,05 / 2). En los grupos de
TCC así como en los grupos de AAG, las mejoras en
las puntuaciones medias del CCS después de la intervención se mantuvieron en el seguimiento. La puntuación del CCS del grupo de AAG tendía a mejorar aún
más en el seguimiento. En términos de las puntuaciones
medias del YBOCS-SV, aparece un cierto deterioro en
el grupo de TCC que no fue significativo.
Tabla 2. Resultados mediante el análisis por intención de tratar ITT: comparaciones antes y después de la intervención de participantes
aleatorizados al grupo de terapia cognitiva-conductual, auto ayuda guiada por teléfono y a la lista de espera.
TCC (n = 22)
AAG (n = 20)
Variable
Media
Media post
pre inter- intervenvención ción (DE)
(DE)
Test t de
muestras
pareadas
CBS**
4,18 (1,34)
t = 5,03***
4,07 (1,80)
2,70 (2,32)
t = 2,77*
YBOCS-SV 18,32 (5,65) 10,86 (8,19)
t = 5,01
21,00 (4,70)
13,55 (7,66)
t = 5,33
BDI
t = 3,07** 18,95 (10,88) 15,76 (14,12)
1,02 (2,79)
18,86 (10,92) 9,53 (11,22)
***
Media
Media post
pre inter- intervenvención ción (DE)
(DE)
WLC = (n = 14)
Test t de
muestras
pareadas
Media
Media post
pre inter- intervenvención ción (DE)
(DE)
Medidas
repetidas
MANOVA+
4,25 (1,57)
3,54 (2,21)
20,29 (5,72)
16,43 (8,28)
t = 2,33 F(2,53) = 1,59
16,29 (10,77) 15,00 (12,94)
t = 0,55 F(2,53) = 1,42
***
t = 0,43
Test t de
muestras
pareadas
t = 1,48 F(2,53) = 5,01*
TCC = terapia cognitiva-conductual; AAG = autoayuda guiada; WLC = control lista de espera; CBS = Escala de Compra Compulsiva; YBOCS-SV =
Escala de Compra Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown; BDI = Inventario Depresivo de Beck; MANOVA = Análisis Multivariante de la Varianza;
+
Trazo de Pillai para la interacción tiempo por grupo
*
*
Las puntuaciones del CBS se invirtieron: puntuaciones altas de CBS indican un nivel alto de CC
*
Corrección de Bonferroni p< 0.017
p<0,01
**
p<0,001
***
28
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
Discusión
trónico, chats) sería más eficaz.
Este pequeño estudio piloto hizo un intento preliminar para comparar la auto ayuda guiada por teléfono
para la CC con la TCC grupal y un WLC. En apoyo de
la hipótesis del estudio, la TCC grupal fue notablemente superior a la WLC en la reducción de síntomas de
CC, y la mejora se mantuvo a los 6 meses de seguimiento. Este hallazgo es similar a los de anteriores ensayos
controlados de psicoterapia que investigaban la TCC
grupal para la CC (Mitchell et al, 2006;. Mueller et al,
2008). Los resultados del presente ensayo mostraron
además que la TCC grupal cara a cara fue superior a la
auto ayuda guiada por teléfono por AAG. Es importante tener en cuenta que las puntuaciones medias de CCS
y YBOCS-SV disminuyeron significativamente desde
el pre al post-tratamiento, tanto en los grupos de TCC y
AAG, pero no en el WLC. Este hallazgo podría proporcionar algún soporte preliminar para la eficacia de la
auto ayuda guiada por teléfono, sin embargo, los tamaños del efecto en el grupo AAG fueron bastante pequeños y el número de participantes con cambios
clínicamente significativos en el CCS y el YBOCS-SV
no diferían entre la AAG y el WLC. Por lo tanto, los
datos actuales no apoyan la hipótesis de que la AAG por
teléfono en su forma actual mejora significativamente
la CC. Futuros estudios deberían explorar si una mayor
frecuencia o duración de las sesiones telefónicas, otra
distribución de las sesiones telefónicas u otras formas
de orientación (por ejemplo, cara a cara, el correo elec-
El análisis multifactorial reveló una significativa
interacción tiempo por grupo para la gravedad de la
CC, medido con el CCS pero no con la YBOCS-SV. Los
tamaños de efecto entre grupos (tratamiento activo versus lista de espera) reflejaron un patrón similar.
Encontramos tamaño de efecto relativamente alto para
el CCS y un menor tamaño de efecto para los YBOCSSV (dCCS = 1,00 y dYBOCS-SV = 0,68) en el grupo
de TCC. Esto puede ser debido a las diferencias entre
las dos escalas. A pesar de los comportamientos, sentimientos y motivaciones específicos vinculados a la CC,
el CCS también explora los aspectos financieros (por
ejemplo, "Si me queda dinero al final del período de
pago, sólo tengo que gastarlo” o “firmé un cheque
cuando supe que no tenía suficiente dinero en el banco
para cubrirlo."). En contraste, la YBOCS-SV no incluye ningún ítem en relación con la gestión de dinero o
deudas, pero aborda la interferencia causada por cogniciones y conductas asociadas con la CC. Se puede suponer que, aunque los pacientes tuvieron éxito en la
reducción de los episodios de compra, algunos de ellos
se sintieron continuamente ocupados por pensamientos
acerca de las compras. Sin embargo, las puntuaciones
de la YBOCS-SV disminuyeron sustancialmente tanto
en el grupo de la TCC como en el de la AAG. En consecuencia, los análisis de RCI sugirieron un cambio clínicamente significativo en las puntuaciones de la
YBOCS-SV, no sólo en el 50% de los miembros del
Tabla 3. Variables principales basadas en el análisis de completadores. Comparaciones tras la intervención y a los 6 meses de seguimiento de los participantes aleatorizados al grupo de terapia cognitiva-conductual, auto ayuda guiada por teléfono y a la lista de espera.
TCC (n = 13)
Variable
CBS*
YBOCS-SV
*
AAG (n = 12)
Media
post intervención
(DE)
Media
seguimiento
(DE)
Test t de
muestras
pareadas
Media
post intervención
(DE)
Media
seguimiento
(DE)
Test t de
muestras
pareadas
0,91 (1,75)
5,62 (3,38)
0,16 (2,03)
9,32 (5,58)
t = 1,04
t = 2.20
2,76 (2,36)
11,42 (5,90)
0,93 (2,18)
10,75 (7,22)
t = 2,59
t = 0,44
Las puntuaciones del CBS se invirtieron: puntuaciones altas de CBS indican un nivel alto de CC
TCC = terapia cognitiva-conductual; AAG = autoayuda guiada; WLC = control lista de espera; CBS = Escala de Compra Compulsiva; YBOCS-SV =
Escala de Compra Obsesiva Compulsiva de Yale-Brown
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
29
grupo de la TCC sino también en el 45% de los participantes de AAG y el 36% de los individuos del WLC, lo
que muy probablemente explica la falta de interacción
en tiempo por grupo. En contraste, se encontró más a
menudo un cambio significativo de las puntuaciones de
CCS en la TCC grupal. Esto puede indicar que los
aspectos financieros de la CC se abordaron más eficazmente en la TCC grupal cara a cara que en la condición
de AAG individual. Sin embargo, no se puede excluir
que la simple implicación en la terapia, más que la
especificidad de la intervención de la TCC grupal sea,
al menos en parte, responsable de la mejora dado que
no incluimos una comparación de terapia de grupo cara
a cara.
En relación a los síntomas depresivos como variable secundaria, los resultados mostraron que los pacientes en la condición CCT mostraban una reducción
significativa de los síntomas depresivos después del tratamiento. En contraste, no se encontraron cambios significativos de los síntomas depresivos en la AAG o en
la WLC. Por lo tanto, se puede suponer que la TCC grupal, al tiempo que mejora la CC, tiene también un efecto positivo sobre los síntomas depresivos. En contraste,
Mitchell et al. (2006) no encontraron una mejora significativa en el BDI. Ellos atribuyeron esta falta de mejora al hecho de que el nivel de depresión basal de la
muestra era bajo. De hecho, en comparación con su
estudio, los niveles de depresión medidos por el BDI en
el presente ensayo eran más altos indicando una depresión basal moderada. Con respecto a los resultados de
la SCID, encontramos una tasa similar de prevalencia
de trastornos afectivos a lo largo de la vida, pero de un
punto más alta en comparación con el ensayo Mitchell
et al. (2006). El hecho de que la frecuencia de la depresión actual fuera mayor en la presente muestra es difícil
de explicar, ya que se emplearon las mismas estrategias
de reclutamiento y en general las muestras parecen ser
comparables.
El estudio tiene limitaciones que deben tenerse en
cuenta. En primer lugar, los datos están limitados por el
pequeño tamaño de la muestra y la posible falta de
potencia. No se puede excluir que en una muestra más
grande, las diferencias entre grupos hubieran sido más
30
pronunciadas. Otra limitación de los datos se refiere a
la falta de medidas para la impulsividad y la acumulación compulsiva. Como se ha demostrado en investigaciones anteriores, la CC se asocia con la acumulación
compulsiva (Frost et al., 2009; Mueller et al, 2008), con
rasgos específicos de impulsividad (Billieux et al.,
2008, 2010) y con la falta de control voluntario
(Mueller et al., 2011) y habría sido interesante explorar
si los resultados del tratamiento o los abandonos estaban relacionados o no con estas variables. Además, la
participación mayoritaria de pacientes en el presente
estudio impide la generalización a hombres con CC.
Otro tema destacable es la tasa de abandonos
durante el período de intervención del 21% (12 de 56)
con la tasa más alta en el WLC (29%). Las comparaciones basales entre los que completaron y los que no completaron no reveló ninguna diferencia significativa. El
hallazgo está en concordancia con los dos estudios previos de TCC (Mitchell et al, 2006; Mueller et al, 2008).
Mitchell et al. (2006) reportaron una tasa de abandono
del 25% en su grupo de TCC y un 36% en el WLC. La
alta tasa de abandono en el WLC puede ser debido a
una relativamente baja disposición a esperar para el tratamiento o porque es difícil mantener la motivación
para el tratamiento a lo largo del tiempo. Esta podría
abordarse mediante intervenciones de autoayuda que
podrían ser una intervención útil dentro de una estrategia de atención escalonada.
En resumen, nuestros datos preliminares sugieren
que la TCC grupal para la CC es superior no sólo a una
lista de espera, sino también a la AAG por teléfono. Las
investigaciones futuras deberían identificar los moderadores y mediadores del cambio de las intervenciones de
TCC.
La Bibliografía y las tablas de los artículos se la pueden pedir a:
avellanedaguri@gmail.com.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
Con la colaboración de:
CMBB
&
Asociados
CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L.
Londres, 27, Est. A 2ª
08029 BARCELONA
Teléfono 93 410 73 26
Fax 93 419 32 96
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 67 - 2012
31