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TRAUMATISMO DUODENAL
Lidia Cristobal Poch
CARACTERÍSTICAS:
Las lesiones duodenales son un reto para el cirujano de trauma. Su incidencia es
relativamente rara, y la dificultad para establecer un diagnóstico precoz y las elevadas
tasas de morbilidad y mortalidad justifican la preocupación que suscitan.
Las lesiones traumáticas del duodeno son infrecuentes, representando cerca del 4% de
las lesiones abdominales. Es importante tener presente la elevada frecuencia de
lesiones asociadas que pueden poner en peligro la vida del paciente de forma
inminente, ya que el duodeno se encuentra en íntima relación con diversos órganos
intra y retroperitoneales, así como estructuras vasculares mayores. Las tasas de
mortalidad tras un traumatismo duodenal oscila entre el 6 y 25%. La frecuencia de
complicaciones tras este tipo de traumatismos es alarmante, afectando al 30-60% de
los pacientes. Si se reconocen precozmente, el tratamiento quirúrgico de la mayoría de
las lesiones duodenales es sencillo, con una morbimortalidad bajas. Si se reconocen
tardíamente, pueden asociarse a un curso clínico difícil y prolongado que a menudo
desemboca en un desenlace fatal.
MECANISMO DE LESIÓN:
De forma general, los traumatismos penetrantes son la causa más frecuente de lesión
duodenal, siendo la segunda porción duodenal la región más frecuentemente afectada
tras un traumatismo. El mecanismo de lesión en los casos de traumatismo penetrante
es secundario a la violación de la integridad de la pared abdominal, sin embargo, en los
casos de traumatismo contuso el mecanismo es bastante más complejo. El duodeno se
encuentra fijado en su segunda porción por el conducto biliar común y en su cuarta
porción por el ligamento de Treitz, y descansa en el retroperitoneo sobre la columna
vertebral. Esta configuración y disposición anatómica, hace que el duodeno sufra un
aplastamiento contra la columna vertebral rígida, ante un traumatismo contuso sobre
la pared abdominal como por ejemplo en los accidentes automovilísticos, en los que el
volante impacta contra el mesogastrio, o en el impacto de una bicicleta contra el
manillar. En el caso de caídas desde grandes alturas, el duodeno sufre un movimiento
de aceleración, deceleración hacia delante y hacia atrás contra las porciones fijas de
esta víscera, pudiendo provocar desgarros. O incluso producirse un estallido duodenal
si el impacto provoca un cierre simultáneo del píloro y la cuarta porción duodenal,
creándose un segmento duodenal cerrado.
CLAVES EN LA GRAVEDAD DE LA LESIÓN:
- Mecanismo de lesión
- Otras lesiones asociadas. Las lesiones duodenales rara vez se producen de
forma aislada (aprox 5% casos), siendo más frecuente que se asocien a lesiones
de órganos vecinos, siendo el páncreas, hígado, el intestino delgado y el colon
los órganos más frecuentemente afectados. Aproximadamente en un 10% de
los casos, se asocian a lesiones de grandes vasos venosos abdominales, siendo
la vena cava inferior la más frecuentemente afectada. Por casa lesión duodenal,
se suelen asociar al menos 4 lesiones de otros órganos.
-
Tiempo desde el traumatismo y el diagnóstico: resulta clave el índice de
sospecha para conseguir un diagnóstico y tratamiento precoz de estas lesiones.
Presencia de daño ductal
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la lesión duodenal requiere un alto índice de sospecha clínica y es de
vital importancia su identificación precoz para evitar así, un incremento de la
mortalidad inherente a estas lesiones. Lo primero que debemos pretender es recabar
la máxima información sobre el mecanismo de lesión y las condiciones en las que se
encontró el paciente en el lugar del accidente.
Exploración física: La historia clínica y ciertos hallazgos de la exploración física, como la
marca del cinturón de seguridad en la pared abdominal anterior, pueden aportar la
clave para el diagnóstico de estas lesiones. Pese a esto, la situación retroperitoneal del
duodeno, hace que muchas veces la exploración física muchas veces sea anodina y
sólo manifestarse en modo de peritonitis de forma tardía.
Los datos de laboratorio: No son de mucha utilidad en el diagnóstico de estas lesiones.
Algunos autores han recomendado utilizar el nivel de amilasa sérica como predictor de
posible lesión duodenal, pero esta enzima resulta sensible pero muy poco específica
por lo que no debe utilizarse como indicadora de laparotomía exploradora.
Radiografía de abdomen: Hasta en un tercio de los pacientes, se puede evidenciar
datos que nos pueden hacer sospechar una lesión duodenal como: aire a nivel
retroperitoneal, intraperitoneal, aire en el árbol biliar, desaparición de la línea del
psoas, fracturas en las apófisis trasversas o escoliosis de la zona lumbar.
Tac abdominopélvico: Se caracteriza por una sensibilidad y especificidad del 70-80%,
siendo actualmente el método de elección. En los pacientes con estabilidad
hemodinámica, se debe realizar una Tac abdominopélvico con contraste oral e
intravenoso, si se evidencia extravasación de contraste a nivel del duodeno así como
hematoma retroperitoneal, se puede establecer el diagnóstico. Si no se confirma la
fuga y hay una gran sospecha se puede realizar un estudio fluoroscópico con
Gastrografín o completar el estudio con contraste baritado que pueden ayudar a
confirmar la extravasación de contraste.
Laparoscopia exploradora así como Eco FAST: No aporta ningún beneficio para este
tipo de lesiones.
Lavado peritoneal diagnóstico: No tiene mucho valor en la detección de lesiones
retroperitoneales, la mayoría de los casos de LPD positivo se debe a las lesiones de
órganos intrabdominales asociadas.
Laparotomía exploradora: Sigue siendo en muchas ocasiones el último recurso
diagnóstico empleado cuando no se ha podido descartar totalmente una lesión
duodenal o en caso por supuesto, de inestabilidad hemodinámica.
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DUODENALES:
Muchos tipos de clasificaciones se han descrito para describir este tipo de lesiones,
siendo la clasificación de la AAST la más utilizada. Describe la gravedad de las lesiones
y lo relaciona con la severidad. No existe ningún estudio que lo relacione con índices
de supervivencia.
MANEJO CONSERVADOR DE LAS LESIONES DUODENALES:
Cada vez en trauma, se ha desarrollado más el manejo conservador, por los buenos
resultados y el traumatismo duodenal no es una excepción. Incluye principalmente
aquellas lesiones contusas duodenales (hematomas grado I y II). El tratamiento se basa
en la vigilancia estricta, dieta absoluta con sonda nasogástrica, nutrición parenteral.
Recomendando en la mayoría de los casos un Tac abdominopélvico de control.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS LESIONES DUODENALES:
Una vez establecida la indicación quirúrgica, se debe llevar a cabo las maniobras de
resucitación del ATLS, incluyendo la utilización de antibióticos de amplio espectro. Una
vez realizada la laparotomía media, los esfuerzos deben dirigirse a controlar el
sangrado potencialmente letales (siendo la base de la cirugía del control de daños)
sobre todo aquellas procedentes de grandes vasos, bazo o hígado, que
frecuentemente se asocian a este tipo de lesiones. Se examinarán las vísceras huecas,
con el fin de controlar el vertido de contenido intestinal. Posteriormente, se debe
explorar el duodeno en sus 4 porciones. La presencia de crepitación, manchas de bilis
en los tejidos periduodenales, fístula biliar, hematoma en la región retroperitoneal
derecha o hematoma perirrenal, debe hacernos sospechar este tipo de lesión.
Posteriormente, debemos explorar la cara anterior y posterior duodenal, para ello
debemos realizar una maniobra de Kocher, maniobra de Cattell y Braasch o ambas.
Tras identificar la lesión duodenal, hay que considerar que hasta el 75-85% de las
lesiones duodenales se pueden reparar mediante técnicas quirúrgicas simples. Las
técnicas más complejas (como por ejemplo Whipple) se reservarán para el tratamiento
de las lesiones más complejas y siempre teniendo en cuenta la estabilidad del
paciente.
A continuación describiremos las bases del manejo de las lesiones duodenales más
frecuentes:
El hematoma duodenal es una lesión poco común cuyo tratamiento es aún
controvertido. En caso de evidenciarse un hematoma duodenal en una laparotomía
realizada por otra causa, se debe tratarse mediante drenaje. En otros casos puede
presentarse como una obstrucción intestinal y puede ocurrir tiempo después de un
traumatismo por lo que requiere un alto índice de sospecha. En caso de evidenciar en
el TAC abdominopélvico un engrosamiento de la pared duodenal, se debe manejar
mediante tratamiento conservador con sonda nasogástrica y nutrición parenteral. Si
dicho cuadro no mejora, se debe realizar la exploración quirúrgica, incidiendo sobre la
serosa duodenal, liberando el coágulo y realizando buena hemostasia. Existen casos en
los que el coágulo ocupa más del 75% de la luz, lo que puede requerir la colocación de
una gastroyeyunostomía para evitar la obstrucción total.
La mayoría de las laceraciones duodenales pueden tratarse mediante sutura primaria
(mayoría de los autores recomiendan en dos capas) después de un cuidadoso
desbridamiento del tejido dañado. Las duodenotomías longitudinales pueden ser
reparadas de manera trasversal si la longitud de la laceración es menor del 50% de la
circunferencia duodenal.
En algunos casos la lesión duodenal en sí o el
desbridamiento necesario para eliminar el tejido desvitalizado son demasiado amplios
como para permitir el cierre primario, ya que podría ocasionar un estrechamiento de la
luz duodenal, se deben realizar reparaciones más complejas según se encuentre la
lesión proximal a la ampolla (antrectomía y gastroyeyunostomía y cierre del muñón) o
si es distal (duodenoyeyunostomía en Y de Roux del extremo proximal de la lesión
duodenal y cierre del distal)
En un 10-55% de los pacientes con traumatismos duodenales presentan lesiones
graves duodenales o combinadas pancreáticoduodenales. Estas situaciones suelen
estar asociadas a lesiones de otros órganos que comprometen la vida del paciente por
lo que en la mayoría de los casos se lleva a cabo una cirugía de control de daños
basado en control de la hemorragia y de la contaminación y colocación de drenajes en
el área pancreáticoduodenal afecta. Una vez estabilizado el paciente, si sobrevive, se
reinterviene para reparar de manera definitiva las lesiones en un segundo tiempo. Las
indicaciones de realizar una pancreaticoduodenectomía de urgencia son pocas y
comprenden: el sangrado masivo e incontrolable de la cabeza del páncreas, de las
estructuras vasculares adyacentes, la lesión masiva irreparable del conducto principal
en la cabeza del páncreas y lesiones combinadas de alguno de los siguientes órganos
no susceptibles de reparación: duodeno, páncreas y conducto biliar común. Este
procedimiento conlleva una mortalidad que llega al 40% por lo que la mayoría de los
autores recomiendan no realizarla en el momento agudo.
Otras opciones quirúrgicas para las lesiones graves de duodeno, son la diverticulización
duodenal, la exclusión pilórica y la descompresión duodenal. La exclusión duodenal es
un procedimiento sencillo que consiste en realizar unas gastrostomía para poder
acceder al píloro dando una sutura absorbible sobre el mismo, realizando una
gastroyeyunostomía en asa posterior. Esto deriva el jugo gástrico del duodeno durante
unas semanas, mientras se curan las lesiones duodenales y pancreáticas. En
aproximadamente dos semanas- 2 meses, el píloro se abre espontáneamente, y la
gastroyeyunostomía se cierre funcionalmente. Este procedimiento es especialmente
útil en lesiones complejas pancreáticoduodenales en las que no se requiere un
procedimiento de Whipple. La diverticulización duodenal incluye el cierre primario de
la herida duodenal, antrectomía, vagotomía, gastroyeyunostomía terminolateral,
drenaje del colédoco con tubo en T y duodenostomía con tubo lateral. Esta técnica se
encuentra actualmente en desuso, por la teoría de control de daños. La técnica de
descompresión duodenal, presenta hoy numerosas opciones, que consiste en la
colocación de diferentes sondas que descompriman el tubo digestivo a diferentes
niveles: una a nivel del estómago hasta el duodeno, otra a nivel yeyunal hasta
duodeno y por último se suele colocar una sonda distal yeyunal de alimentación.
Resumiendo, los principales tratamientos recomendados por el DSTC son:
- Hematomas grado I- II: Observación
- Laceraciones grado I- II: Sutura primaria
- Lesiones grado III: Sutura primaria* o Exclusión pilórica
- Lesiones grado IV y V: Cirugía de control de daños / Whipple*
Y siempre recordad: Si paciente inestable y sospecha lesión duodenal: dejo drenaje y
“salgo corriendo”
DETERMINANTES DE BUENA EVOLUCIÓN:
- Trauma contuso (trauma penetrante peor pronóstico)
- Diagnóstico precoz (>24h en el diagnóstico empeora el pronóstico)
- Lesiones asociadas (clave la integridad del conducto pancreático)
MORBILIDAD:
Las lesiones duodenales se asocian a una alta tasa de morbilidad (30-60%). Hasta el
40% de las lesiones duodenales que se someten a una intervención quirúrgica,
presentan un curso postoperatorio complicado y la tasa es incluso mayor si se ha
realizado cirugía pancreáticoduodenal. Las principales complicaciones después de un
traumatismo duodenal son la formación de fístulas, abscesos, pancreatitis, hemorragia
secundaria, seudoquistes, insuficiencia endocrina y exocrina si lesión pancreática
asociada.
MORTALIDAD:
Las lesiones duodenales conllevan una tasa de mortalidad significativa que oscila entre
el 5-30%, en la mayoría de los casos debido a las lesiones asociadas, sin embargo la
lesión duodenal por sí misma representa exclusivamente el 2% de las muertes. La
mortalidad temprana se relaciona principalmente con lesiones de grandes vasos y la
tardía por sepsis o fracaso multiorgánico.
CONCLUSIÓN:
El traumatismo duodenal es una entidad infrecuente que conlleva una alta tasa de
morbimortalidad. Debido a su relativa baja frecuencia, la experiencia con este tipo de
traumatismos es limitada, por lo que se requiere un alto índice de sospecha clínica,
representando un auténtico reto para el cirujano de trauma. La localización
retroperitoneal del duodeno hace que la exploración física en estos pacientes sea
inespecífica en la mayoría de las ocasiones, siendo el Tac abdominopélvico la prueba
de elección. La mayoría de las lesiones se pueden reparar mediante sutura primaria,
siendo cirugías más complejas excepcionales en este tipo de lesiones. En el
tratamiento de estos pacientes es imperativo el manejo del estado nutricional de estos
pacientes así como el uso de drenajes.
Consideraciones prácticas (JPPR, MIPN,CGS)
PETICIONES
Laboratorio:
Sangre:
Hemograma:
Recuentos: hematíes, hematocrito, hemoglobina,
leucocitos, plaquetas.
Fórmula leucocitaria
Coagulación:
Tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial,
INR activada, fibrinógeno.
Bioquímica:
Glucosa
Creatinina
Urea
Ionograma: Na, Cl, K
Fosfatasa alcalina
Amilasa
Proteinas:
Proteína C reactiva (PCR)
Proteinas totales
Gasometría: pH, gases arteriales (O2, CO2),bicarbonato, déficit
de bases
Análisis de orina:
Sistemático de orina: pH,densidad, eritrócitos, leucocitos,
glucosa, proteínas, nitritos, cuerpos cetónicos, bilirrubina,
urobilinógeno, células descamativas, células transicionales.
Prueba de embarazo
Determinación de tóxicos
Radiología
Ecografía abdominal
TAC
RX:
Lateral de columna cervical
Torax: AP
Pelvis: AP
Abdomen: AP
Abdomen: decúbito supino
ECG
Pulsioximetro
TRATAMIENTO
Control de constantes del paciente: Tensión arterial, Frecuencia cardiaca,
Frecuencia respiratoria, Temperatura
Maniobras básicas de reanimación según el Advanced Trauma Life Support del
American College of Surgeons: regla A-E:
Control de la vía aérea: tracción mandibular, intubación, mascarilla
laríngea.
Ventilación-oxigenación: oxígeno 15 l x minuto
Circulación y control de hemorragias:
Via intravenosa: dos vias gruesas con cateteres cortos
periféricos: 14 o 16
Fluidoterapia:
Suero Fisiológico 0,9% o Ringer lactato: bolo inicial 2
litros.
Si no responden: transfusión de hemoderivados y
control del foco de sangrado.
Estado neurológico:
Determinar el nível de conciencia.
Valoración pupilar.
Exposición corporal, evitar la hipotermia.
Dieta absoluta
Antibióticos:
Amoxicilina/Clavulánico 2 gr/iv
Analgesia:
Fentanilo: bolo inicial: 1-2 microgramo/Kg peso ( 1 ampolla: 150
microgramo (3 cc)) se puede repetir cada 15 minutos.
Inhibidor de la bomba de protones:
Omeprazol 40 mgr/ iv
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
PREOPERATORIO
Consentimiento informado.
Grupo sanguíneo, RH, Anticuerpos, Pruebas cruzadas
Reservar 4 unidades de concentrado de hematíes