Download BHS6054 IV Contrast Screening

EXAMEN DE CONTRASTE INTRAVENOSO
Información brindada por:
Paciente
Enfermero(a)
Representante del paciente: _______________________
1. Motivo del estudio: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2. Antecedentes clínicos: __________________________________________________________________________
3. Alergias:
No
Sí - De ser así, relacionar: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4. Reacción anterior adversa al medio de contraste:
No
Sí - De ser así, relacionar: _____________________
_______________________________________________________________________________________________
5. Cirugía anterior:
No
Sí - De haberla, relacionar procedimiento y fecha: _______________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6. Datos de laboratorio: Bili.Total _______ TGOS _______ BUN _______ Amilasa _______ Fosfato alcalino ______
GGT _______ CREAT _______ Lipasa _______
7. Estado del paciente:
Cooperativo
8. Actualmente embarazada:
No
No coopera
Comatoso
Confundido
Sí - De ser así, cuántas semanas: __________
Debilitado
Lactando:
No
Sí
9. Historia clínica:
A.¿Está tomando actualmente alguno de los medicamentos relacionados en la tabla al dorso de este
No
formulario?
Sí - De ser así, cuáles: _______________________________________________________________
B. DIABÉTICO:
No
Sí - De ser así, qué medicamento usa: ______________________________________
¿Cuándo tomó su última dosis? _________________ ¿Cuándo será la próxima?______________________
C. PROBLEMAS RESPIRATORIOS: _____________________________________________ ASMA:
D. ENFERMEDAD CARDIACA:
E. ANEMIA FALCIFORME
ICC (CHF)
Arritmia
HTN Pulmonar
Ataque cardiaco (MI)
No
Sí
FEOCROMOCITOMA
No
Sí
TRASTORNO DE LA TIROIDES
F. ENFERMEDAD RENAL: Diálisis
No
MIELOMA MÚLTIPLE
G. Quimioterapia
H. Radioterapia
10. Medio de contraste:
No
No
No
No
No
Sí
Dolor en el pecho
Sí
Sí
Sí - De haberla, la próxima cita para diálisis es: __________________
Sí - De ser así, cuándo: ___________________________________________________
Sí- De ser así, cuándo y dónde ____________________________________________
Tipo I.V.: ________________ Cantidad: _________________
11. El paciente toleró bien la primera dosis del medio de contraste:
Sí
ORAL: _______________
No _______________________________
Información tomada por (Firma/Título):________________________________________________ Fecha: __________
Respuestas anteriores marcadas “Sí” revisadas por: Radiólogo (En letra de molde y firma) _____________________________
Farmacéutico(En letra de molde y firma) _________________________________________________________________
Solo para uso de auditoría
*05800Y6054*
BHSF #6054 Rev. 4/06
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