Transcript
Consentimiento Informado REVOCACIÓN O RECHAZO Fecha de obtención del CI: ________________________ Hipótesis Diagnóstica: _______________________________________________________________________________________________ Médico (Primer nombre y dos apellidos): ________________________________________________________________________________ Paciente: _________________________________________________________________________________________________________ Representante legal (si corresponde): __________________________________________________________________________________ Por mí mismo / en representación del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisión de: Revocar la autorización que firmé con anterioridad, en documento de consentimiento informado Rechazar la cirugía y/o procedimiento descrito en el documento de consentimiento informado En tales condiciones REVOCO O RECHAZO que se me efectúe la cirugía y/o procedimiento programado. ______________________________ Firma Paciente ______________________________ Firma Representante Legal (32) 2 45 10 00 / www.ccdm.cl 13 Norte 635 – Viña del Mar
