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XIII Congresso Brasileiro em Informática em Saúde – CBIS 2012
DOCUMENTACIÓN DE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:
IMPLICANCIAS ACTUALES Y FUTUROS DESAFÍOS
Baum Analía1, Gentile Gastón1, Scibona Paula2, Ritchie Carla2, Luna Daniel1, Gonzalez
Bernaldo de Quirós Fernán1,
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Departamento de Informática en Salud/Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Sección Alergia, Servicio de Clínica Médica/Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina
Resumo: La incorrecta documentación de alergias medicamentosas causa una importante tasa de hospitalización.
Objetivo: analizar la calidad de la documentación de alergias medicamentosas em um hospital universitário de
750 camas. Método: cohorte retrospectiva de pacientes con al menos um sintoma severo de alergia entre enero
1998 y mayo 2002. Resultados: se revisaron lãs historias clínicas electrónicas de 608 pacientes. Encontramos
345 (56,74%) com alergia medicamentosa. Solo 8,69% tênia la droga codificada, el resto tenía la información de
la medicación causal en el texto libre de lãs evoluciones o notas clínicas. Conclusión: es necesario implementar
estratégias multidisciplinarias para mejorar la documentación de lãs reacciónes alérgicas y sobre todo de la
medicación que desencadena el efecto si queremos prevenir este tipo de reacciones adeversas a drogas.
Palavras-chave: Hipersensibilidad a las Drogas, Documentación, Registros Electrónicos de Salud.
Abstract: Improper documentation of drug allergies cause a significant rate of hospitalization. Objective: To
analyze the quality of the documentation of drug allergies at 750-bed university hospital. Method: A
retrospective cohort of patients with at least one severe allergy symptom between January 1998 and May 2002.
Results: We reviewed the electronic medical records of 608 patients. We found 345 (56.74%) patients with drug
allergy. Only 8.69% had the drug coded, the rest had the causal medication information in the free text of the
clinical notes. Conclusion: Multidisciplinary strategies must be implemented to improve documentation of
allergic reactions and especially the medication that triggered the effect to prevent this kind of adverse drugs
reactions.
Keywords: Documentation, Drug Hipersensitivity, Electronic Health Records.
Introdução
Las alergias medicamentosas son reacciones adversas mediadas por un mecanismo
inmunológico. Las manifestaciones clínicas pueden ser cutáneas, órgano específicas,
sistémicas o varias combinaciones de estas. Algunas reacciones adversas cutáneas pueden ser
severas y causar importantes hospitalizaciones1. Sin embargo las alergias medicamentosas
pueden prevenirse si los antecedentes de estas reacciones adversas están bien documentadas y
controladas terminológicamente2. Un problema para documentar bien las alergias
medicamentosas es que son impredecibles, la recurrencia no siempre está asociada a la
severidad de los síntomas, pero si al agente causal y sus derivados. Aunque se desconoce la
prevalencia de alergias medicamentosas en la población, está documentado una ocurrencia
hospitalaria de 3.6/ 1000 pacientes a 22/1000 o 27/1000 si solo se consideran las reacciones
cutáneas, y 4.2/1000 para toda alergia medicamentosa identificada.2 Existe evidencia que son
la principal causa de admisión hospitalaria secundaria a reacciones adversas a drogas3 y la
causa de un 13% de errores en la prescripción. Estos errores en general son porque el médico
desconoce la historia de alergia del paciente, esta está mal documentada, o en menor
proporción el médico ignora la reacción cruzada de la medicación4,5,6. Debido a su frecuencia
y gravedad, es importante implementar estrategias para evitar la re-exposición a la droga
causante de la respuesta inmunológica. Una de las estrategias son los sistemas
computarizados de ordenes médicas (CPOE) enlazados a un sistema de soporte a la toma de
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decisiones (CDSS)7. Sin embargo para que esta intervención sea exitosa se necesita: (1) la
historia alérgica del paciente confiable, con severidad categorizada y controlada
terminológicamente, (2) la disponibilidad de un CPOE y un CDSS, y (3) una base de
conocimiento de las drogas causantes de las reacciones alérgicas y su organización química y
jerárquica para evitar reacciones cruzadas8. Sin estos componentes es difícil implementar un
sistema de alertas de alergias a medicamentos9. El manejo de la alergia medicamentosa
comienza con la identificación del fármaco a partir de una historia detallada y precisa. Es
indispensable una buena documentación sobre la reacción alérgica para reducir los errores en
la prescripción, pero muchas veces se torna imposible recopilar información sobre la
medicación que tomó el paciente previo a la aparición de los síntomas5. El siguiente trabajo
analiza qué características tiene la documentación de las alergias en un escenario hospitalario,
identifica las causas asociadas a las mismas, así como los tipos de reacciones adversas
experimentadas como consecuencia de los alérgenos.
Métodos
Diseño: cohorte retrospectivo.
Escenario: el Hospital Italiano de Bs As (HIBA) es una red asistencial con 2 hospitales, 23
centros ambulatorios y 150 consultorios particulares. Posee 750 camas (200 cuidados
intensivos), con 2500 profesionales de la salud que asisten a más de 2,5 millones de consultas
ambulatorias, 50 mil internaciones generales y 600 cuidados domiciliarios anuales. Hace 15
años que cuenta con una historia clínica electrónica (HCE) única, Italica, orientada a
problemas donde los motivos de consulta, diagnósticos, estudios o prácticas, medicamentos y
resultados están controlados por servicios terminológicos10–12.
Definición de alergia: se consultó al servicio de alergia para definir cuando un problema
debería ser registrado como verdadera alergia. Se definió que el paciente es alérgico si
presenta un test confirmatorio de calidad reconocida o la presencia de al menos uno de los
siguientes síntomas:
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Anafilaxia, Reacción anafiláctica o Shock anafiláctico
Angioedema
Edema de glotis
Urticaria (2 hs post ingesta)
Rash
DRESS o Sindrome de hipersensibilidad inducido por drogas
Hipersensibilidad o Reacción de hipersensibilidad o Sindrome de Hipersensibilidad
Stevens Johonson o Sindrome de Stevens Johnson
Dermatitis
Farmacodermia oToxicodermia o Dermatosis tóxicas
Eritema multiforme o Eritema polimorfo mayor
Necrólisis epidérmica tóxica o Sindrome de Lyell
Crisis de broncoespasmo inducido por drogas (2 hs post ingesta)
Erupciones cutáneas (en contexto de alergeno)
Clasificación del alérgeno: la causa relacionada con la alergia se la categorizó en Fármacos,
Alimentos, Latex, Insectos, Otros u Origen desconocido. Se tomó la clasificación de Monreal
et al para la clasificación de los fármacos para el posterior análisis por grupo químico6.
Población: pacientes del padrón del HIBA con al menos un síntoma mayor de alergia
registrado en la HCE desde enero de 1998 a mayo del 2012.
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Análisis de los datos: en la primera consulta se obtuvieron 239.515 síntomas relacionados con
la definición de alergia. Estos síntomas pertenecian a 123.289 pacientes. Se excluyeron los
síntomas rash, dermatitis y erupciones cutáneas por la ambiguedad de estos términos, así
como los síntomas uticaria y crisis de broncoespasmo por la dificutad para conocer el
contexto (2 hs posterior a la ingesta). No se tuvo en cuenta para el análisis el problema alergia
o reacción alérgica porque no entraba dentro de la definición. Al excluir estos quedaron 749
síntomas correspondientes a 608 pacientes. Dos médicos analizaron las 608 HCE buscando
información sobre el alergeno. Esta información podía estar en cualquiera de los niveles
asistenciales (ambulatorio, internación, emergencias o cuidados domiciliarios). Los
investigadores revisaron retrospectivamente la información de todos estos niveles para cada
uno de los pacientes. Consideraron al paciente alérgico si el síntoma mayor estaba bien
documentado y/o si existía la presencia de un test o una biopsia confirmatoria. Tomaron nota
de las causas asociodas a la sintomatología descripta. Dejaron un signo de interrogación
cuando no encontraron información del agente causal. Los resultados auditados se ingresaron
en una planilla de cálculos y se analizaron con estadística descriptiva.
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Resultados
El promedio de la edad de los pacientes fue de 51 (±26) años (rango 02–103) y 61,35% fueron
mujeres. Eran mayores de 18 años 517 (85,06%) pacientes de los cuales 238 (39,14%)
resultaron mayores a 65 años. El síntoma más frecuentemente registrado fue la Todixidermia
o Farmacodermia N=360 (48,6%), seguido de las Anafilaxias N=300 (40,05%) en todos sus
grados de severidad (Figura 1).
Figura 1: Sintomas de alergia registrados en orden de frecuencia
Solo 40 (5,3%) síntomas de los 749 describian el fármaco en el problema el cual es
terminológicamente controlado, es decir que, en 709 (94,76%) problemas, si se conocía el
agente causal, este estaba descrito dentro del texto de alguna evolución o nota clínica.
Cuando se analizó el lugar de registro de los problemas, se detectó que la mayoría se cargaron
en el ámbito ambulatrio N=369 (49,26%), segundo internación N= 174 (23,23%), tercero
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emergencias N= 170 (22,7%), luego triage y cuidados domiciliarios (Figura 2).
Figura 2: Sintomas de alergia agrupados por nível asistencial
El profesional de la salud que más registró problemas relacionados con alergia fue el
dermatólogo, seguido del clínico y del alergista (Tabla 1).
Tabla 1: Síntomas de alergia agrupados por especialidad
La mayoría de los pacientes tenía registrado un único síntoma N=514 (68,62%), algunos
tuvieron cargados de 2 a 5 síntomas relacionados en la mayoría de los casos (91.31%) con el
mismo alergeno (Figura 3).
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Figura 3: Sintomas de alergia agrupados por paciente
Encontramos la mayoría de los alergenos asociados a la categoría Fármacos N=345 (56,74%),
luego en bastante menor proporción a alimentos, insectos, latex, otros como metales y
factores ambientales. En un 3,62% de los casos no se pudo determinar el origen y en N=158
(26%) registros clínicos no había ningún dato especificado. Solo 7 casos hacian mención al
problema como antecedente em la infância y otros 7 casos eran de diagnóstico dudoso para el
médico (Tabla 2).
Tabla 2: Alergenos agrupados en lãs categorias previamente definidas
Em el caso de los fármacos solo se encontró el medicamento terminológicamente controlado
en 30 pacientes (8.69%). Se encontraron test positivos en 77 (22.31%) pacientes, la mayoría
(N=67) para confirmar las toxidermias.
Analizamos la categoría de fármacos para establecer las drogas o grupos de drogas
relacionados más frecuentemente con la aparición de síntomas (Tabla 3).
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Tabla 3: Alergenos medicamentosos agrupados em familias de drogas
En los N=345 (56,74%) pacientes en los que se encontró relación entre el síntoma y el
fármaco, se hayaron 358 drogas descriptas. En 11 (3.07%) pacientes no se pudo determinar la
causa debido a que tomaban más de 2 a 3 drogas y N=32 (9,27%) pacientes registraban
alergia a más de una medicación. Como puede observarse en la tabla 3 los fármacos que se
describieron con mayor frecuencia como causa de los síntomas severos de alergia fueron los
pertenecientes al grupo de los beta-lactámicos N=110 (30.72%), seguido de los AINES
(antiinflamatorios no esteroides) N=45 (12,57%) y los Antiepilépticos N=34 (9,5%). En las
tablas 4, 5 y 6 pueden observarse la frecuencia de aparición de drogas dentro de cada grupo
descripto.
Tabla 4: Beta-lactámicos
Tabla 5: Aines
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Tabla 6: Antiepilépticos
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Discussão
La mayoría de los errores de medicación son el resultado de la prescripción de drogas para las
cuales el paciente era alérgico debido a que el estado de alergia y la medicación no es bien
documentada3. Nuestro registro no fue la excepción, encontramos la droga causal de la
reacción alérgica correctamente documentada y codificada solo en el 5,3%. Sin embargo, con
la revisión manual de las HCE se pudo determinar la causa en el 70,38%. Solo hubo
dificultades en determinar la causa en un 3,62% de los casos debido a pacientes
polimedicados y en el 26% restante no se encontró información relacionada en la HCE, solo
se contaba con el registro del síntoma como problema. Em consecuencia, si la droga
permanece en el texto de las evoluciones o notas clínicas, no es controlado
terminológicamente por ende no aparace el alerta de alergia medicamentosa en la interfase de
la HCE (Figura 4 y 5).
Fig. 4. Pantalla con documentación correcta de alergia al yodo.
Fig. 5. Pantalla con documentación incorrecta. El paciente posee alergia al diclofenac y como
se encuentra en la evolución no se observa en el encabezado de la hce.
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Este análisis identificó la falta apropiada de documentación al igual que otros trabajos2,5,13,14,15
Esta falta de información en el lugar adecuado puede traer mayores errores por medicación
aunque esto no fue medido en el presente estudio. También coincide que los fármacos más
frecuentemente documentado son los beta lactamicos. Em este caso no aparecieron opioides
como em otros estúdios2,5,13.
Los datos almacenados son muy diversos y nuestros resultados sugieren que la información
relacionada con alergias a los medicamentos se puede grabar en una gran variedad de maneras,
escenarios asistenciales y por diversos profesioanles lo que complejiza la intervención para
mejorar la calidad de la documentación8. Además los pacientes pueden tener diferentes
reacciones al mismo alérgeno (Figura 3) o a varios alergenos (8,69% presentaba reacciones a
más de una droga). Toda esta variedad de información debe ser correctamente codificada y
almacenada8,13.
La historia de un paciente con alergia medicamentosa en la HCE puede tener valor de vida o
muerte. Por ello es importante tener guías bien definidas para almacenar los datos del
historial de alergia a drogas. En nuestro trabajo encontramos que un 26 % de los problemas no
poseían información al respecto y mucha información se encontraba buscando en los
diferentes niveles asistenciales con un tiempo de lectura que supera los 15 minutos de una
consulta, lo cual se puede volver en contra del tomador de decisiones16.
La debida atención a los identificadores y estructuras de datos de medicamentos y alergias en
los diversos sistemas clínicos de información impactará em los CDSS8. Este estudio al igual
que los citados sugieren intervencviones multidsciplinarias para promover una buena
documentación de alergias medicamentosas. De lo contrario, la prevención eficiente de estos
errores de medicación permanecerá lejos de los objetivos de brindar un cuidado de
calidad2,6,9,16,17.
Limitaciones
Dejamos fuera 123.289 historias clínicas para revisar con síntomas compatibles con alergia
como urticaria, rash, dermatitis, broncoespasmo. No tenemos manera de saber si aquellos
pacientes que no tienen registrado un problema relacionado con alergia son o no alérgicos a
alguna medicación. En algunos casos había discrepancias en cuanto a la droga causante de la
reacción alérgica y en esos casos ambos investigadores evaluaron el mismo caso.
Conclusão
Los resultados de este estudio enfatizan la necesidad de un sistema de documentación más
preciso y eficiente de las alergias a medicamentos antes de implementar un CDSS . La
documentación electrónica no es a prueba de fallos y requerirá algún tipo de educación y la
comprensión de las limitaciones asociadas a este tipo de información.
Desafios Futuros
Capacitar para que los profesioanles de la salud carguen las drogas junto con el síntoma para
que estas sean terminológicamente controladas. Promover el registro incluso cuando ninguna
alergia es conocida. Conocer retrospectivamente la frecuencia de posibles interacciones droga
alergia con la información que analizamos hasta hoy en esta cohorte. Concientizar a los
pacientes para que carguen su información sobre alergias en su portal personal de salud.
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Contato
Prof. Dra. Analía Baum
Departamento de Informática em Salud
analia.baum@hospitalitaliano.org.ar
Tel. (+5411) 4959-0200 int. 5783
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