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FORMATO PARA RIESGOS SITUADOS EN BEACH FRONT Y ZONAS INUNDABLES COTIZACION NUEVA RENOVACION NUMERO DE POLIZA NOMBRE DEL AGENTE _______________________________________________________ CLAVE DEL AGENTE ____________________ NOMBRE DEL ASEGURADO ______________________________________________________________________________________ DESCRIPCION DEL GIRO O ACTIVIDAD PRINCIPAL ____________________________________________________________________________ UBICACIÓN DEL RIESGO ________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________ C.P. ____________________ CIUDAD ____________________________________ ESTADO _________________________________________ LA UBICACIÓN DEL RIESGO SE ENCUENTRA: A MAS DE 500 MTS DEL MAR A MAS DE 250 MTS DE LAGOS, LAGUNAS O RIOS A MENOS DE 500 MTS DEL MAR A MENOS DE 250 MTS DE LAGOS, LAGUNAS, O RIOS LA CONSTRUCCION ES LA PRIMERA EDIFICACION FRENTE AL MAR, RIO, LAGO O LAGUNA SI NO LA EDIFICACION CUENTA CON MURO DE CONTENCION SI NO DATOS INDISPENSABLES PARA OTORGAR COBERTURA DE INUNDACION ALTURA SOBRE EL NIVEL DE MAR, RIO, LAGO O LAGUNA COORDENADAS GEOGRAFICAS N MTS. LATITUD LONGITUD O LA EXPERENCIA SINIESTRAL ES INDISPENSABLE PARA OTORGAR CUALQUIER COBERTURA DE FENOMENOS HIDROMETEREOLOGICOS EL RIESGO EN CUESTION HA PRESENTADO AFECTACION POR ALGUNA DE LAS COBERTURAS DE FENOMENOS HIDROMETEROLOGICOS DESDE EL HURACAN MÁS RECIENTE EN LA ZONA DONDE SE ENCUENTRA. DESCRIBE EL SINIESTRO OCURRIDO: ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ SECCION AFECTADA: _____________________________________ MONTO INDEMNIZADO: ______________________________________ EJEMPLO DE HURACANES MAS RECIENTES: ISODORO 2002 YUCATAN, WILMA, STAN 2005, DEAN 2007 QUINTANA ROO, KARL 2010 VERACRUZ, ALEX 2010 MONTERREY, ENTRE OTROS INFORMACION COMPLEMENTARIA CUANDO EL RIESGO SE ENCUENTRE UBICADO EN ZONAS INUNDABLES ACLARACIÓN: CUANDO EL RIESGO EN CUESTIÓN SE ENCUENTRE UBICADO EN LOS ESTADOS DE TABASCO, CHIAPAS Y VERACRUZ, ES INDISPENSABLE SEÑALAR CUAL FUE LA AFECTACIÓN POR INUNDACIONES QUE TUVO LA ZONA DONDE SE ENCONTRÓ O SE ENCUENTRA ACTUALMENTE EL RIESGO. DESCRIBE EL SINIESTRO OCURRIDO: _____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ SECCION AFECTADA: _____________________________________ MONTO INDEMNIZADO: ______________________________________ I M P O R T A N T E EL PRESENTE FORMATO ES ACEPTADO CON LA INFORMACIÓN QUE FORMARA PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA E INCLUSO PODRÁ CONSIDERARSE AGRAVACIÓN DE RIESGO CUANDO LA INFORMACIÓN AQUÍ PRESENTADA NO COINCIDA CON LO REAL. FAVOR DE REQUISITAR EL NOMBRE Y LA FIRMA DE QUIEN PROPORCIONA LA INFORMACION FIRMA________________________________________________ FIRMA______________________________________________ NOMBRE DEL ASEGURADO NOMBRE DEL AGENTE EL PRESENTE FORMATO NO IMPLICA LA ACEPTACION AUTOMATICO DEL RIESGO LA INFORMACION OBTENIDA EN EL PRESENTE FORMATO ES BASICA PARA EL ANALISIS SOBRE LA ACEPTACION DEL RIESGO FORMATO PARA RIESGOS SITUADOS EN BEACH FRONT Y ZONAS INUNDABLES VERSIÓN FEBRERO 2012
