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DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE LAKESIDE 12335 WOODSIDE AVENUE, LAKESIDE CA 92040 Servicios de salud Información de salud del estudiante ESTUDIANTE: ________________________________ ESCUELA: _________________________________ M F FECHA DE NACIMIENTO: ______________ GRADO: ______ PADRES DE FAMILIA / TUTORES: Favor MARCAR la casilla o casillas correspondientes que mejor describan el estado de salud actual de su hijo y devuelva el formulario debidamente diligenciado a la escuela. Sírvanse proporcionar información específica sobre las afecciones del alumno que puedan afectar su aprendizaje y su participación en las actividades escolares. MEDICAMENTOS: Todo medicamento (recetado, de venta libre, remedio homeopático, vitaminas, etc.) que deba ser administrado durante el día lectivo o durante las actividades patrocinadas por la escuela, requiere de un formulario de Autorización para administración de medicamentos que debe ser completado y firmado por el médico y los padres. A los estudiantes no se les permite portar medicamentos si no existe una constancia del formulario de autorización para portar medicamentos en el archivo. Ambos formularios sobre medicamentos se pueden descargar en el sitio web de LUSD. Envíe el formulario de medicamentos debidamente completado a la Oficina de Salud Escolar y a cualquier otra actividad patrocinada por la escuela a la cual su hijo pueda asistir. Número Estado de salud Información específica 001 Trastorno por déficit de atención (sigla en Medicamento: inglés ADD/ADHD) 002 Alergia – Grave – Abejas /Insectos Medicamento: 003 Alergia – Grave – Alimentos Medicamento: 004 Alergia – Grave – Medicamentos Medicamento: 005 Alergia – Grave – De otro tipo Medicamento: (animal, látex, etc.) 006 Asma– leve o moderada Medicamento: 007 Asma – Grave Medicamento: 008 Defecto congénito/Anomalía congénita Descripción: 009 Enfermedades de la sangre (Crónica) Descripción: 010 Diabetes – Insulino-dependiente 011 Trastornos emocionales/sicológicos/ alimentarios 012 Problemas de la audición (infecciones, tubos, neuropatías, daño a los nervios, etc.) 013 Sordera/ dificultad para oír Oído derecho Oído izquierdo 014 Audífonos Oído derecho Oído izquierdo 015 Problemas cardíacos – Sin restricciones 016 Problemas cardíacos – Con restricciones: 017 Medicamento – consumo a largo plazo Medicamento: 018 Dolores de cabeza tipo migraña Medicamento: 019 Afecciones ortopédicas Descripción: 020 Prótesis 021 Escoliosis 022 Trastorno convulsivo – Tipo: Medicamento: 023 Afecciones cutáneas – Descripción: Medicamento: 024 Discapacidad visual Ojo derecho Ojo izquierdo 025 Gafas / Lentes de contacto Distancia Lectura 026 Deficiencia de la visión de colores / Daltonismo 027 OTRAS ENFERMEDADES / LESIONES / Descripción: AFECCIONES DE LA SALUD GRAVES (ENFERMEDADES MORTALES) 028 OTRAS ENFERMEDADES / LESIONES / Descripción AFECCIONES DE LA SALUD 000 SIN AFECCIONES DE LA SALUD EN EL MOMENTO ACTUAL _____________________________________________ FIRMA DE LOS PADRES /TUTOR FECHA
