Download children`s national medical center evaluación de nuevo paciente

CHILDREN’S NATIONAL MEDICAL CENTER
NAME :
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Acct # :
PULMONAR & DEL SUEÑO
DOB
:
DOV
:
EVALUACIÓNDOV:
DE NUEVO PACIENTE
EMBARAZO
 Complicaciones durante el embarazo:
 Término completo
PARTO
 Parto normal
 Prematuro
(semanas:
)
Peso de recién nacido:
 Cesárea (por que:
COMPLICAIONES POSTNATALES
 CPAP
 Intubado
 Ninguno
 Apnea
/Arritmia
 Problemas de
alimentación
 Oxigeno
 Reflujo
GE
 HIC/
convulsiones
 Traqueotomía

HISTORIAL MÉDICO DEL PASADO (lo tiene que llenar el paciente/padre de familia)
 voz ronca crónica
 crup recurrente
 ronca bastante / apnea del
sueño
 infecciones frecuentes de oído
 bronquitos crónica
 Neumonía recurrente
 ahogamiento/atraganto
frecuente
 escupe/vomita
 diarrea crónica
 estreñimiento crónico
Cardiaco
 cardiopatía congénita
 Ritmo cardiaco anormal
Ósea
 Escoliosis
 anormalidades del la caja
torácica

Neurológico
 Parálisis cerebral
 trastornos de convulsiones
 Debilidad muscular
Piel
 Lunares
 Eccema
 ronchas crónicas
Dolor
 Crónico
Respiratorio
Gastrointestinal
Vacunas:  UTD
Alergias:
 No
 PPD (Cuando:
Resultado:
)
 Vacuna contra el “Flu”
 tos crónica
 infecciones frecuentes del oído y
de la garganta
 sibilancias
recurrentes/bronquiolitis
 Náuseas/ acidez estomacal
 Malnutrición/retraso en el
crecimiento
 dolor de pecho/sincope
(desmayo)
 Singáis©
 Sí (que tipo):
HOSPITALIZACIONES (cuando, dónde, por que):
OPERACIONES (cuando, que tipo):
HISTORIAL DE SALUD DE LA FAMILIA: Tiene algún familiar (quién) con los siguientes problemas
 Asma
 Debilidad muscular
 Fibrosis quística
 Bronquitis crónica
 Apnea del sueño
 Anemia drepanocítica
 Sinusitis crónica
 Tuberculosis
 Problemas de las
coyunturas/piel
HISTORIAL AMBIENTAL & SOCIAL (lo tiene que llenar el paciente/padre de familia)
Edad del padre & ocupación:
Edad de la madre & ocupación:
Cantidad que personas que viven en casa:
 fumadores en casa
 Guardería (días/semanas)
Adultos :
Niños:
 Niñera / ama de llaves
 Mascotas en casa:
 Escuela (grado):
 Deportes